Ansiolíticos e Hipnóticos — Parte 1 + 2 Completa | Profª Drª Micheli Doy | 4º Período UNINOVE
A ponte entre ansiolíticos e hipnóticos
Os benzodiazepínicos (BZDs) são ansiolíticos de ação rápida usados na crise aguda. Efeito colateral comum: sonolência. Daí o gancho para hipnóticos. Principais: Diazepam, Clonazepam, Alprazolam, Lorazepam, Midazolam.
AGUDO → BZD (Diazepam, Alprazolam) | CRÔNICO → ISRS/IRSN (Sertralina, Escitalopram, Venlafaxina).
Não confunda 'estar ansioso' com 'ter transtorno'. BZD = crise aguda. ISRS = crônico. Sonolência de BZD ≠ cura, é efeito colateral.
"Eu vou apresentar pra vocês os benzodiazepínicos. O que vai acontecer? A gente vai usar tratar da ansiedade, emergência, agudo. Um dos colaterais é sonolência. Se eles induzem sonolência, eu posso usar como hipnótico."
PS com crise de pânico: Diazepam 10mg EV ou Alprazolam 0,5mg SL. Paciente DEVE sair com encaminhamento para tratamento crônico.
CRISE AGUDA → BZD (Diazepam, Alprazolam) → efeito em minutos
CRÔNICO → ISRS (Escitalopram, Sertralina) → 4-6 semanas
COLATERAL BZD → sonolência → pode virar hipnótico
Cite 3 benzodiazepínicos
Diazepam, Clonazepam, Alprazolam. Outros: Midazolam, Lorazepam, Flurazepam.
O que é um hipnótico?
Fármaco que induz sono. Ex: Zolpidem, Zopiclona.
AGUDO usa qual classe?
BZD (Diazepam, Alprazolam). CRÔNICO = ISRS (Sertralina) ou IRSN (Venlafaxina).
O que é crise aguda de ansiedade?
Pico súbito de sintomas (taquicardia, tremor, dispneia). Tratamento: BZD rápido.
1. Qual classe é usada no tratamento AGUDO da crise?
2. Qual ISRS é usado no tratamento crônico?
3. Sonolência por BZD pode ser terapêutica quando:
4. Paciente no PS com pânico, conduta imediata:
Duração + Sofrimento + Prejuízo Funcional
Ansiedade é normal (prepara para lutar/fugir). Vira transtorno quando: 1) Persistência + 2) Sofrimento significativo + 3) Prejuízo funcional.
Duração excessiva? Sofrimento derruba? Atrapalha prova/trabalho/social? Se não → ansiedade situacional, sem Diazepam.
Taquicardia intensa NÃO define transtorno. O que define: duração + sofrimento + prejuízo funcional. FC absoluta é IRRELEVANTE pro diagnóstico.
"Tem que estar preparada. Eu tenho que estar com o cérebro ligado no 220. Se a prova fosse gatilho, quem tem transtorno nem conseguiria estar aqui."
TAG: Escitalopram 10-20mg/dia crônico + Clonazepam 0,5mg ponte inicial.
NORMAL: proporcional + curta + sem prejuízo
vs
TRANSTORNO: 1) Persistência + 2) Sofrimento + 3) Prejuízo funcional
Quais os 3 critérios DSM?
1) Duração excessiva, 2) Sofrimento significativo, 3) Prejuízo funcional.
O que é prejuízo funcional?
Impacto em trabalho/estudo/social. Depende do contexto de vida.
Quando prescrever BZD?
Crise aguda com sofrimento importante. NÃO crônico.
O que é ansiedade situacional?
Proporcional, sem persistência nem prejuízo. NÃO é transtorno.
1. Paciente ansioso na prova, retoma rotina. Conduta:
2. Qual NÃO é critério DSM?
3. TAG grave sem sair de casa há 3 semanas:
4. Mulher com TAG + palpitação 3 meses + não trabalha:
Riscos éticos e clínicos
Uso de Venvanse (lisdexanfetamina) sem avaliação = perigoso. Clonazepam, Diazepam = receita B1 azul.
Estimulante (Metilfenidato) pode piorar ansiedade. Um dos piores para manejar.
BZD = receita B1 (azul). TDAH + ansiedade = estabilizar ansiedade PRIMEIRO (ISRS), depois estimulante. Ordem importa!
"80% da sala tomava medicação, só 10% ia em psiquiatra. Isso aqui é controlado. Vocês mesmos tem que fazer o contrário do que a gente está condenando."
TDAH + TAG: iniciar Escitalopram primeiro, depois Metilfenidato gradual.
TDAH + TAG:
1º) ISRS (Escitalopram) → estabilizar ansiedade
2º) Metilfenidato gradual → TDAH
NUNCA estimulante antes de estabilizar ansiedade!
Receita para Clonazepam?
B1 (azul). Todo BZD é controlado.
O que é Venvanse?
Lisdexanfetamina. Estimulante para TDAH. NÃO é ansiolítico.
TDAH + ansiedade: por que difícil?
TDAH precisa estimulante → piora ansiedade. Contraditório.
'Funcionou pro amigo' é critério?
NÃO. Cada paciente é individual.
1. Estudante toma Clonazepam emprestado antes da prova:
2. TDAH + ansiedade, iniciar Venvanse?
3. BZDs no Brasil exigem:
4. TDAH+TAG: qual a ordem de tratamento?
O gatilho define o diagnóstico
Sintomas se parecem, mas gatilho diferencia. TAG, Pânico, Fobias, Social, Agorafobia, Separação, Mutismo.
TOC e TEPT separados do capítulo de ansiedade. TOC: Fluoxetina 40-80mg. TEPT: Sertralina.
TAG = preocupação crônica difusa. Pânico = crises SÚBITAS. Fobia = objeto ESPECÍFICO. Propranolol 20-40mg para performance pontual. TOC = dose ALTA de ISRS.
"É mutismo seletivo? TAG? Fobia? Ansiedade social? Cada um tem dedicação diferente. Não é tratar todo mundo igual."
Fobia de avião em comissário = grande prejuízo. Propranolol para performance, TCC para fobia.
TAG → preocupação crônica difusa → ISRS
PÂNICO → crises súbitas → BZD agudo + ISRS
FOBIA → objeto específico → TCC ± Propranolol
TOC → rituais → ISRS dose ALTA
O que define o tipo de transtorno?
Natureza do gatilho/medo, não sintomas físicos.
Fármaco 1ª linha para TOC?
ISRS em doses ALTAS: Fluoxetina 40-80mg.
Propranolol serve para quê em ansiedade?
Fobia de performance pontual. Beta-bloqueador: ↓ taquicardia/tremor.
TAG é tratado com?
ISRS (Escitalopram) crônico + BZD (Clonazepam) ponte.
1. O que MAIS diferencia TAG de Pânico?
2. TOC precisa de dose de ISRS:
3. Propranolol em ansiedade:
4. TOC no DSM-5 está em:
Amígdala (medo) + Alça CETC (ruminação)
MEDO → amígdala. PREOCUPAÇÃO → alça CETC (Córtex→Estriado→Tálamo→Córtex).
Projeta para: Córtex (mente acelerada), Substância cinzenta (luta/fuga), Parabraquial (dispneia), Hipocampo (memórias), Hipotálamo→cortisol.
'É só psicológico': ERRADO. Amígdala→hipotálamo→cortisol→imunossupressão. Circuito neuroendócrino REAL com consequências sistêmicas.
"A amígdala é o centro do medo. Hipertraduzindo. Manda super estímulo para várias regiões. Vocês ficam zuretinhos."
TAG + cortisol crônico: risco de imunossupressão. Sertralina pode normalizar eixo HPA.
MEDO → AMÍGDALA → projeta para:
• Córtex (mente acelerada)
• Substância cinzenta (luta/fuga)
• Parabraquial (dispneia)
• Hipotálamo → cortisol → imunossupressão
PREOCUPAÇÃO → CETC (loop ruminativo)
Centro do medo?
Amígdala. Hiperativa → cascata excitatória.
O que é CETC?
Córtex→Estriado→Tálamo→Córtex. Loop da ruminação.
Amígdala→Hipotálamo causa?
↑ cortisol → imunossupressão + alteração metabólica.
O que é ruminação?
Pensamento repetitivo em loop. Alvo de ISRS e TCC.
1. Amígdala→hipotálamo causa:
2. Ruminação associada a:
3. 'Falta de ar' no pânico: qual projeção?
4. Paciente ansioso crônico + infecções recorrentes:
Noradrenalina/Dopamina/Glutamato vs GABA/Serotonina
Aceleradores: NA, DA, glutamato. Freios: GABA (Diazepam) e serotonina (Sertralina). Ansiedade: excitação > inibição.
1) ↑ GABA → BZDs. 2) ↑ serotonina → ISRS. Não mexe em DA/NA diretamente.
'Aumentar dose de GABA': ERRADO. GABA não é fármaco. Aumenta-se AÇÃO GABAérgica com BZDs. Flumazenil = antídoto BZD. Cuidado com pegadinhas de 'dose de GABA'.
"Uma das estratégias é aumentar a ação do GABA. Não a dose, porque não é fármaco. Você melhora a ação do GABA que já tem."
Intoxicação BZD: Flumazenil 0,2mg EV. Cuidado em dependentes (pode precipitar convulsão).
ACELERADORES: NA + DA + Glutamato
vs
FREIOS: GABA + Serotonina
💊 BZD → potencializa GABA
💊 ISRS → potencializa serotonina
3 aceleradores e 2 freios?
Aceleradores: NA, DA, glutamato. Freios: GABA, serotonina.
O que é Flumazenil?
Antagonista competitivo no sítio BZD do GABA-A. Antídoto BZD.
GABA é fármaco?
NÃO! É neurotransmissor. Usa-se BZDs para potencializar.
Por que não bloquear DA/NA?
Muitas funções vitais. Efeitos colaterais graves.
1. Desequilíbrio na ansiedade:
2. Antídoto para Diazepam:
3. 'Aumentar dose de GABA':
4. Estratégia farmacológica na ansiedade:
O paradoxo na amígdala
5-HT1A (metabotrópico, Gi) = FREIO. 5-HT3A (ionotrópico) = ACELERADOR → libera glutamato+DA+NA.
Na ansiedade: 5-HT1A downregulated. Sobra 5-HT3A → efeito ansiogênico. ISRS pode piorar no início.
Serotonina NÃO é sempre boa. 5-HT1A = freio vs 5-HT3A = acelerador. Explica piora inicial com ISRS. Explica por que se faz PONTE com BZD.
"Olha o paradoxo. Mesmo lugar, ligando no 5-HT1A = inibitório, ligando no 5-HT3A = excitatório. Ferrou. Não posso falar pra serotonina por favor não ativa o 5-HT3A."
Inicio Sertralina 50mg, piora nas primeiras semanas: associar Clonazepam 0,5mg como ponte.
5-HT1A (Gi, metabotrópico) = FREIO → inibe amígdala
5-HT3A (ionotrópico) = ACELERADOR → libera Glu+DA+NA
Na ansiedade: 5-HT1A ↓ (down) → sobra 5-HT3A → piora
ISRS no início: ↑ 5-HT → ativa 5-HT3A → piora 1-2 sem
Depois: 5-HT1A re-sensibiliza → melhora
5-HT1A é?
INIBITÓRIO (Gi, metabotrópico). Freio serotoninérgico.
5-HT3A é?
EXCITATÓRIO (ionotrópico). Libera glutamato, DA, NA.
Por que ISRS piora no início?
5-HT1A downregulated → serotonina extra ativa 5-HT3A.
O que é downregulation?
Menos receptores na membrana. Neuroplasticidade.
1. 5-HT1A na ansiedade está:
2. Piora com Sertralina nas primeiras semanas:
3. Serotonina é sempre benéfica?
4. Qual a conduta na piora inicial do ISRS?
Como BZD abre o canal de cloreto
BZDs ligam-se ao sítio BZD no receptor GABA-A (subunidade α+γ). NÃO abrem o canal sozinhos — precisam do GABA presente. Resultado: ↑ frequência de abertura do canal Cl⁻ → hiperpolarização → inibição.
Receptor GABA-A = pentâmero (2α + 2β + 1γ). GABA liga em α/β. BZD liga na interface α/γ. Modulação alostérica positiva.
BZD aumenta FREQUÊNCIA de abertura. Barbitúrico aumenta DURAÇÃO. BZD depende de GABA; barbitúrico age sozinho em dose alta. FREQUÊNCIA vs DURAÇÃO = pegadinha clássica!
"O benzo não é o GABA. Ele FACILITA. Se não tiver GABA ali, o benzo não faz nada. Diferente do barbitúrico que em dose alta abre sozinho."
Crise epiléptica: Diazepam 10mg EV lento. Age em segundos potencializando GABA endógeno.
BZD liga em α/γ → modulação alostérica positiva
↑ FREQUÊNCIA de abertura do Cl⁻ (precisa de GABA!)
Barbitúrico → ↑ DURAÇÃO + age sozinho em dose alta
GABA-A = pentâmero: 2α + 2β + 1γ
BZD abre canal Cl⁻ sozinho?
NÃO. Precisa de GABA presente. Modulador alostérico positivo.
BZD aumenta frequência ou duração?
FREQUÊNCIA de abertura. Barbitúrico = duração.
Onde BZD liga no GABA-A?
Interface α/γ (sítio BZD). GABA liga α/β.
O que é modulação alostérica?
Liga em sítio diferente do agonista e modifica a resposta.
1. BZD no GABA-A:
2. Subunidades do sítio BZD:
3. Diferença BZD vs Barbitúrico:
4. GABA-A é formado por:
Sedação vs Ansiolítico
α1 = sedação, amnésia, anticonvulsivante → hipnótico. α2/α3 = ansiolítico, miorrelaxante → tratamento ansiedade.
BZDs clássicos (Diazepam, Clonazepam) = não seletivos → ativam α1+α2+α3 → sedação + ansiolítico. Fármacos Z (Zolpidem) = seletivos α1 → hipnóticos.
α1 = SEDAÇÃO/SONO/AMNÉSIA. α2 = ANSIOLÍTICO. Fármacos Z seletivos α1 = hipnóticos puros. BZD clássico = NÃO seletivo. Essa distinção CAI NA PROVA.
"Se eu pudesse escolher só o α2 e α3 eu teria ansiolítico sem sedação. O benzo não escolhe, ativa tudo."
Zolpidem 10mg = seletivo α1 = indutor sono. Diazepam = não seletivo = ansiolítico + sedação.
α1 → sedação + amnésia + anticonvulsivante → Fármacos Z
α2/α3 → ansiolítico + miorrelaxante
α5 → cognição/memória
BZD clássico = α1+α2+α3+α5 (tudo)
Zolpidem = α1 seletivo (só sono)
α1 GABA-A produz?
Sedação, amnésia anterógrada, anticonvulsivante.
α2/α3 GABA-A produz?
Efeito ansiolítico e miorrelaxante.
Zolpidem é seletivo para?
α1 (sedação). Hipnótico puro.
BZD clássico é seletivo?
NÃO. Ativa α1+α2+α3+α5. Por isso seda + ansiólise.
1. Subunidade α1 do GABA-A:
2. Zolpidem é seletivo para:
3. BZD clássico é seletivo?
4. Se existisse fármaco seletivo α2:
Zolpidem, Zopiclona, Zaleplon, Eszopiclona
Zolpidem (Stilnox), Zopiclona, Zaleplon (t½ ultracurta), Eszopiclona (enantiômero S). Todos seletivos α1 GABA-A.
Zaleplon: t½ ~1h, só induz sono. Zolpidem: t½ 2-3h, induz + mantém curto. Eszopiclona: t½ ~6h, mantém sono.
Fármacos Z NÃO são BZDs, mas agem no mesmo receptor (GABA-A α1). Tolerância e dependência SÃO REAIS — mesma lógica. 'Z não vicia' = MITO que cai na prova!
"Todo mundo acha que Z não vicia. Vicia sim. É o mesmo receptor. Mesma lógica. Mesma dependência. Só é mais seletivo."
Insônia inicial: Zolpidem 10mg. Insônia de manutenção: Eszopiclona 3mg. Despertar precoce: considerar meia-vida.
Zaleplon → t½ ~1h → só induz sono
Zolpidem → t½ 2-3h → induz + mantém curto
Zopiclona → t½ 3-6h → intermediário
Eszopiclona → t½ ~6h → mantém sono toda noite
⚠️ Todos = GABA-A α1 = CAUSAM DEPENDÊNCIA
Zaleplon t½?
~1h. Ultracurta. Só induz sono, não mantém.
Fármaco Z é BZD?
NÃO. Mas age no mesmo receptor (GABA-A sítio BZD, seletivo α1).
Fármaco Z causa dependência?
SIM. Mesma lógica do BZD. Mesmo receptor.
Diferença Zolpidem vs Eszopiclona?
Zolpidem t½ curta (2-3h). Eszopiclona t½ ~6h.
1. Fármacos Z agem em:
2. Fármacos Z causam dependência?
3. Para insônia de manutenção:
4. Paciente acorda 3h após Zolpidem:
Margem de segurança e teto de efeito
Fenobarbital (barbitúrico) = ↑ duração abertura + age SOZINHO em dose alta → sem teto de efeito → depressão respiratória → morte.
BZD = precisa de GABA → tem teto de efeito. Intoxicação pura por BZD raramente mata. Combinação BZD+álcool = perigosa (somam ação no GABA-A).
Barbitúrico: ↑ duração + SEM teto → óbito. BZD: ↑ frequência + COM teto → mais seguro. MAS: BZD+álcool = MORTAL (ambos no GABA-A).
"Por isso barbitúrico praticamente sumiu do mercado para ansiedade. Fenobarbital ficou só para epilepsia. Margem estreita."
Tentativa suicida com Diazepam isolado: geralmente não fatal. Com álcool: depressão respiratória grave.
BARBITÚRICO: ↑ duração + age sozinho → SEM TETO → MORTE
BZD: ↑ frequência + precisa GABA → COM TETO → seguro
⚠️ BZD + ÁLCOOL = ambos no GABA-A = MORTAL
Barbitúrico aumenta o quê?
DURAÇÃO de abertura do canal Cl⁻.
BZD tem teto de efeito?
SIM. Depende de GABA endógeno = não ultrapassa certo nível.
Barbitúrico tem teto?
NÃO. Age sozinho em dose alta → depressão respiratória → morte.
BZD + álcool =?
Perigo mortal. Ambos potencializam GABA-A. Depressão respiratória.
1. Barbitúrico é mais perigoso que BZD porque:
2. BZD + álcool:
3. Fenobarbital hoje é usado para:
4. Intoxicação isolada por Diazepam:
4-6 semanas de ponte e desmame
Início do ISRS: leva 4-6 semanas. BZD (Clonazepam 0,5-1mg) cobre esse período → ponte → desmame gradual.
Retirada abrupta de BZD = síndrome de abstinência (insônia rebote, tremor, convulsão). Desmame: reduzir 25% por semana.
Ponte = BZD enquanto ISRS não faz efeito. NUNCA parar BZD abruptamente. Desmame gradual OBRIGATÓRIO. Retirada abrupta = convulsão.
"Você não começa o Escitalopram e no dia seguinte tira o Clonazepam. Dá convulsão. Tem que esperar 4-6 semanas e desmamar devagar."
TAG grave: Escitalopram 10mg/dia + Clonazepam 0,5mg 2x/dia. Em 6 semanas: iniciar desmame do Clonazepam.
Semana 0: Inicia ISRS + BZD (ponte)
Semanas 1-4: ISRS subindo → BZD mantém
Semana 4-6: ISRS em dose terapêutica → iniciar desmame BZD
Desmame: ↓ 25%/semana → até suspensão
⚠️ NUNCA retirada abrupta!
O que é ponte farmacológica?
BZD cobrindo período até ISRS atingir efeito terapêutico (4-6 sem).
ISRS leva quanto tempo?
4-6 semanas para efeito pleno.
Pode parar BZD abruptamente?
NÃO. Síndrome abstinência: insônia rebote, tremor, convulsão.
Ritmo de desmame BZD?
Reduzir ~25% por semana. Individualizar.
1. Ponte farmacológica BZD+ISRS dura:
2. Retirada abrupta de BZD pode causar:
3. Desmame recomendado:
4. Paciente toma Clonazepam 2mg/dia há 1 ano. Conduta:
Sertralina, Escitalopram, Venlafaxina, Duloxetina
Sertralina (50-200mg), Escitalopram (10-20mg), Fluoxetina (20-80mg). Bloqueiam recaptação de serotonina.
Venlafaxina (75-225mg) e Duloxetina (30-120mg). Bloqueiam recaptação de serotonina + noradrenalina. Dose-dependente: dose baixa ≈ ISRS, dose alta = ação NA.
Venlafaxina MAX 150mg para ansiedade. Acima disso ↑ NA → piora. Desvenlafaxina NÃO USAR em ansiedade (muito NA). Essa pegadinha é FREQUENTE.
"Venlafaxina serve, mas cuidado com a dose. Acima de 150 ativa noradrenalina demais. E Desvenlafaxina? Esquece. É o metabólito que já é super noradrenérgico."
TAG + dor neuropática: Duloxetina 60mg trata ambos. TAG pura: Escitalopram 10mg 1ª escolha.
ISRS: Sertralina, Escitalopram, Fluoxetina → só 5-HT
IRSN: Venlafaxina, Duloxetina → 5-HT + NA (dose-dependente)
⚠️ Venlafaxina MAX 150mg em ansiedade
🚫 Desvenlafaxina = NÃO USAR
✅ Duloxetina = ansiedade + dor
ISRS mais prescrito em ansiedade?
Escitalopram ou Sertralina. 1ª linha em TAG.
Venlafaxina MAX em ansiedade?
150mg. Acima → ↑ NA → ativação → piora.
Desvenlafaxina serve para ansiedade?
NÃO. Ação NA forte demais → ativação excessiva.
Duloxetina para ansiedade + dor?
SIM. Dupla ação: serotonina + NA em dose adequada.
1. Venlafaxina em ansiedade NÃO deve ultrapassar:
2. Desvenlafaxina em ansiedade:
3. TAG + dor neuropática:
4. IRSN em dose baixa funciona como:
Farmacocinética dos BZDs | Fases do Sono | Fármacos Z | Orexina | Buspirona | IRSN
Meia-vida, metabólitos ativos, duração clínica
Midazolam: t½ 1,5-2,5h (ultracurta). Lorazepam: t½ 8-12h (sem metabólito ativo). Alprazolam: t½ 6-12h (α-hidroxialprazolam ativo). Diazepam: t½ 20-40h + desmetildiazepam t½ 60h. Clonazepam: t½ ~50h.
Diazepam → desmetildiazepam (t½ 60h) → acúmulo em idoso. Flurazepam: t½ pai ~1h, mas metabólito desalquilflurazepam t½ longa.
Meia-vida do pai NÃO é tudo. METABÓLITO ATIVO define duração clínica. Diazepam t½ 40h + metabólito 60h = acúmulo. Lorazepam = seguro no idoso (sem metabólito).
"Não olha só a meia-vida do pai. O Diazepam vai embora mas o filho fica 60 horas. O idoso vai acumulando e acumulando."
Idoso com insônia: preferir Lorazepam (t½ 8-12h, sem metabólito). EVITAR Diazepam (acúmulo → queda → fratura fêmur).
Midazolam → t½ 1,5-2,5h → ultracurta → procedimentos
Lorazepam → t½ 8-12h → sem metabólito → IDOSO
Alprazolam → t½ 6-12h → metabólito ativo
Diazepam → t½ 20-40h + metabólito 60h → ACÚMULO
Clonazepam → t½ ~50h → longa ação
Diazepam t½?
20-40h (pai) + desmetildiazepam 60h (metabólito ativo).
Clonazepam t½?
~50h. Longa duração.
Lorazepam por que no idoso?
t½ 8-12h, SEM metabólito ativo. Sem acúmulo.
Midazolam t½?
1,5-2,5h. Ultracurta. Ideal para procedimentos.
1. Diazepam tem metabólito ativo com t½:
2. BZD preferido no idoso:
3. Midazolam é ideal para:
4. Flurazepam t½ do pai é 1h. Logo é ultracurto?
Amnésia anterógrada e sedação procedural
Midazolam EV/IM/nasal: sedação procedural (endoscopia, intubação). Produz amnésia anterógrada = paciente não lembra o que acontece DEPOIS.
Subunidade α1 → hipocampo → consolidação de memória bloqueada. Paciente acorda e não lembra do procedimento. NÃO é amnésia retrógrada.
Amnésia ANTERÓGRADA (α1) ≠ amnésia RETRÓGRADA. Midazolam = não lembra DEPOIS, lembra o que veio ANTES. Diferenciar os tipos é ESSENCIAL.
"O paciente fala 'não lembro de nada'. Não é porque dormiu. É amnésia anterógrada. O hipocampo desligou a gravação."
Endoscopia: Midazolam 2-5mg EV + monitorização + Flumazenil disponível para reverter.
Midazolam → α1 → hipocampo → amnésia ANTERÓGRADA
• Não forma memória NOVA (depois)
• Lembra o que veio ANTES
• t½ ultracurta = ideal para procedimentos
• Antídoto: Flumazenil
Amnésia anterógrada vs retrógrada?
Anterógrada: não forma memória nova. Retrógrada: perde memória antiga.
Midazolam produz qual amnésia?
ANTERÓGRADA. Subunidade α1 → hipocampo.
Via de Midazolam em procedimento?
EV, IM ou nasal. EV = ação em 1-2min.
Antídoto do Midazolam?
Flumazenil EV. Ter sempre disponível.
1. Midazolam produz:
2. Em procedimentos, Midazolam é usado por:
3. Antídoto se hipossedação por Midazolam:
4. Paciente após endoscopia não lembra do exame:
Aumentam N2 mas diminuem N3 e REM
BZDs e Fármacos Z: ↑ tempo total de sono, ↑ N2, mas ↓ N3 (sono profundo) e ↓ REM. Sono mais leve. Menos restaurador.
N3 e REM = consolidação de memória e restauração neural. BZD reduz → prejudica aprendizado. Estudante que usa BZD para dormir = piora cognitiva.
BZD NÃO melhora qualidade do sono — aumenta quantidade mas PIORA arquitetura. ↓ N3 e REM = prejuízo cognitivo. Estudante que toma BZD = estuda e ESQUECE.
"Você dorme mais mas dorme pior. N3 e REM que consolidam memória diminuem. Não adianta dormir 10h com benzo se a qualidade é ruim."
Estudante com insônia + prova: higiene do sono primeiro. Se medicação: Zolpidem (menos impacto em REM que BZD).
BZD no sono:
↑ N2 (sono leve) → mais tempo total
↓ N3 (sono profundo) → menos restauração
↓ REM → menos consolidação memória
= Dorme MAIS, dorme PIOR
BZD aumenta qual fase?
N2 (sono leve). Diminui N3 e REM.
N3 serve para?
Sono profundo. Restauração neural, consolidação memória.
REM serve para?
Consolidação emocional e memória procedural. Sonhos.
BZD melhora qualidade do sono?
NÃO. Aumenta quantidade mas piora arquitetura.
1. BZDs alteram sono assim:
2. Consolidação de memória depende de:
3. Estudante com insônia antes da prova:
4. Paciente dorme 10h com BZD mas acorda cansado:
Idoso, quedas, lipossolubilidade, placenta
BZDs lipossolúveis (Diazepam) acumulam em tecido adiposo do idoso. ↑ sedação residual → quedas → fratura de fêmur. Associação comprovada.
BZDs atravessam placenta e passam ao leite materno. Floppy baby syndrome: hipotonia neonatal por BZD. Evitar no 3º trimestre.
IDOSO + DIAZEPAM = QUEDA = FRATURA FÊMUR. Lipossolubilidade → acúmulo. Trocar por Lorazepam. Floppy baby = BZD na gestação.
"O idoso cai e quebra o fêmur. Porque tá sedado, tá tonto, e o Diazepam ainda tá circulando com o metabólito de 60 horas."
Idoso com fratura fêmur: investigar uso de BZD. Trocar Diazepam → Lorazepam e reavaliar necessidade.
IDOSO:
Diazepam (lipossolúvel) → acúmulo gordura → sedação → QUEDA → FRATURA FÊMUR
✅ Trocar por Lorazepam
GESTAÇÃO:
BZD cruza placenta → Floppy Baby (hipotonia neonatal)
BZD lipossolúvel no idoso?
Acúmulo em gordura → sedação prolongada → queda → fratura.
Floppy baby syndrome?
Hipotonia neonatal por BZD que cruza placenta.
Diazepam no idoso: risco?
Queda → fratura fêmur. Metabólito t½ 60h acumula.
BZD e direção veicular?
CONTRAINDICADO. Sedação + ↓ coordenação + ↓ atenção.
1. Idoso + Diazepam = risco principal:
2. Floppy baby syndrome:
3. Alternativa ao Diazepam no idoso:
4. Gestante no 3º trimestre com ansiedade grave:
Antagonista competitivo — NÃO é antagonista GABA
Flumazenil = antagonista competitivo no sítio BZD do GABA-A. Desloca BZD. NÃO é antagonista do GABA — não bloqueia GABA.
t½ ~50 minutos. BZDs têm t½ muito maior → ressedação. Pode precisar de doses repetidas.
Em dependentes crônicos: Flumazenil pode precipitar síndrome de abstinência/convulsão. Cuidado em epilépticos.
Flumazenil NÃO antagoniza GABA. Antagoniza apenas o SÍTIO BZD. t½ ~50min = risco de ressedação. Em dependentes = risco CONVULSÃO. Isso é PEGADINHA de prova!
"Flumazenil NÃO é antagonista do GABA. É antagonista do SÍTIO do benzo. O GABA continua funcionando normalmente. E cuidado: meia-vida curta, o paciente pode ressedar."
Intoxicação por Diazepam: Flumazenil 0,2mg EV a cada 60s até 1mg. Monitorar 2h pela ressedação.
Flumazenil: antagonista do SÍTIO BZD (NÃO do GABA!)
• t½ ~50 min → RESSEDAÇÃO (BZD t½ >> Flumazenil)
• Dose: 0,2mg EV a cada 60s (máx ~1mg)
• ⚠️ Dependente crônico → CONVULSÃO
Flumazenil é antagonista de quê?
Do SÍTIO BZD no GABA-A. NÃO do GABA.
t½ do Flumazenil?
~50 minutos. Muito curta → ressedação.
Risco em dependente crônico?
Precipita abstinência e convulsão.
Dose inicial EV?
0,2mg EV. Repetir a cada 60s. Máx ~1mg.
1. Flumazenil é:
2. Risco de ressedação com Flumazenil:
3. Flumazenil em dependente crônico de BZD:
4. Paciente intoxicado, melhora com Flumazenil mas voltou a sedar 1h depois:
Tolerância, dependência e mecanismo
Todos agem no GABA-A seletivo α1. Zolpidem = imidazopiridina. Zopiclona = ciclopirrolona. Eszopiclona = enantiômero S da zopiclona.
Mesmo sítio = mesma neuroadaptação. Tolerância em ~2 semanas. Dependência é REAL. Desmame necessário.
'Z não vicia' é MITO. Tolerância/dependência = REAL. Mesmo receptor GABA-A. Prescrever por tempo limitado (2-4 semanas). Isso cai SEMPRE.
"Paciente chega e fala: 'doutora, o Stilnox não faz mais efeito'. Claro. Tolerância em duas semanas. Mesmo receptor, mesma história."
Insônia crônica: NÃO usar Z cronicamente. Higiene do sono + TCC-I. Z apenas para episódios agudos (máx 2-4 semanas).
Zolpidem é de qual classe química?
Imidazopiridina. NÃO é BZD.
Eszopiclona é o quê da Zopiclona?
Enantiômero S (forma ativa).
Tolerância aos Z em quanto tempo?
~2 semanas. Rápida.
Prescrição ideal de Z?
Máximo 2-4 semanas. Não crônico.
1. Tolerância a Zolpidem ocorre em:
2. Fármacos Z devem ser prescritos por:
3. Eszopiclona é:
4. Paciente diz 'Stilnox parou de funcionar em 2 semanas':
Compras online, mensagens, sonambulismo
Efeito adverso de Zolpidem: paciente faz atividades complexas sem consciência. Compras online, enviar mensagens, comer, dirigir, sonambulismo.
Orientar: tomar Zolpidem JÁ DEITADO na cama. Não tomar e ficar assistindo TV. Esconder chaves do carro.
Automatismos noturnos = Zolpidem. Paciente compra online dormindo. Orientação: tomar DEITADO, ambiente seguro. Pergunta CLÁSSICA de prova.
"Paciente comprou passagem pra Paris dormindo. Outro mandou mensagem pro ex. Tudo por causa do Zolpidem. Tem que tomar deitado e dormir."
Paciente relata compras online que não lembra: investigar uso de Zolpidem. Considerar troca por Eszopiclona ou Lemborexante.
O que são automatismos noturnos?
Atividades complexas sem consciência durante uso de hipnóticos (Zolpidem).
Exemplo clássico?
Compras online, mensagens, comer, dirigir dormindo.
Como prevenir?
Tomar Zolpidem já deitado na cama, pronto para dormir.
Qual fármaco mais associado?
Zolpidem. Pela seletividade α1 + ação rápida.
1. Automatismos noturnos são mais associados a:
2. Orientação para prevenção:
3. Paciente faz compras online dormindo:
4. Alternativa ao Zolpidem sem automatismos:
4-6 ciclos de 90-120min por noite
N1: transição, 5%. N2: fusos do sono, 50%. N3: sono profundo/delta, 20-25%. REM: sonhos, 20-25%. Ciclo: 90-120min, repete 4-6x.
Exame padrão-ouro. EEG + EOG + EMG. Identifica: apneia, narcolepsia, parassonias, movimentos periódicos.
N3 = restauração física + memória declarativa. REM = consolidação emocional + memória procedural. BZDs ↓ ambas. Saber cada fase e sua função é OBRIGATÓRIO.
"São 4 a 6 ciclos por noite, cada um de 90 a 120 minutos. Se você acorda no meio do N3, fica zonzo. É por isso que o despertador é cruel."
Queixa de sono não restaurador com 8h: polissonografia. Pode ter apneia ↓ N3/REM.
N1 (5%) → transição leve
N2 (50%) → fusos do sono
N3 (20-25%) → sono profundo → restauração + memória declarativa
REM (20-25%) → sonhos → consolidação emocional
Ciclo: 90-120min × 4-6 ciclos/noite
N3 é chamado de?
Sono profundo ou sono delta (ondas lentas).
Duração de um ciclo de sono?
90-120 minutos. 4-6 ciclos/noite.
Polissonografia avalia?
EEG + EOG + EMG. Padrão-ouro para distúrbios do sono.
N2 representa % do sono?
~50%. É a fase mais longa. Fusos do sono.
1. Sono N3 é responsável por:
2. Quantos ciclos por noite?
3. Polissonografia é padrão-ouro para:
4. Qual fase ocupa 50% do sono?
Adenosina, cafeína, histamina, orexina
Adenosina acumula durante vigília. Liga em A1 e A2A → sinaliza 'hora de dormir'. Cafeína = antagonista A1/A2A → bloqueia sinal de sono.
Histamina H1 (TMN) + Orexina OX1/OX2 (hipotálamo lateral) = mantêm vigília. Narcolepsia = perda de neurônios orexinérgicos.
Núcleo supraquiasmático (SCN) = relógio biológico. Recebe luz → sincroniza ciclo. Melatonina à noite.
Cafeína = antagonista de adenosina (A1/A2A). Anti-histamínicos H1 = sono como efeito colateral. Narcolepsia = ↓ orexina. Tudo conectado!
"A adenosina vai acumulando. Quanto mais tempo acordado, mais adenosina. O café bloqueia o receptor dela. Por isso você fica acordado."
Narcolepsia: perda de orexina → Modafinil para vigília. Anti-H1 de 1ª geração (Prometazina) = sedação.
SONO: Adenosina acumula → A1/A2A → sono
Cafeína bloqueia A1/A2A → mantém acordado
VIGÍLIA: Histamina (H1) + Orexina (OX1/OX2)
• Narcolepsia = perda de orexina
• Anti-H1 (Prometazina) = sedação
🕐 SCN = relógio → Melatonina à noite
Cafeína age em qual receptor?
Adenosina A1 e A2A. Antagonista competitivo.
Orexina mantém?
Vigília. Neurônios no hipotálamo lateral.
Narcolepsia é perda de?
Neurônios orexinérgicos → sonolência diurna excessiva.
SCN recebe qual estímulo?
Luz retiniana. Sincroniza ritmo circadiano.
1. Cafeína bloqueia:
2. Narcolepsia é causada por:
3. Anti-histamínicos de 1ª geração causam sono porque:
4. Melatonina é produzida por estímulo de:
Competitivo reversível OX1/OX2
Lemborexante = antagonista competitivo reversível de OX1 e OX2 (DORA — dual orexin receptor antagonist). Bloqueia sinal de vigília → permite sono natural.
t½ ~19h. Tomar ≥7h antes de acordar. Sem evidência de abuso/dependência (não age em GABA-A).
Respeita arquitetura natural do sono (não altera N3/REM como BZD). Sem dependência GABAérgica. Sem automatismos noturnos.
Lemborexante = DORA (OX1+OX2). t½ 19h. ≥7h antes de acordar. Sem evidência de abuso. NÃO age no GABA-A. Fármaco NOVO = cai na prova!
"Esse é novo. Antagonista de orexina. Não mexe no GABA. Respeita a arquitetura do sono. Sem dependência. É o futuro."
Insônia crônica em paciente com histórico de dependência: Lemborexante 5-10mg = alternativa segura (sem risco GABA-A).
Lemborexante = DORA (OX1 + OX2)
• Bloqueia vigília → permite sono NATURAL
• t½ ~19h → tomar ≥7h antes de acordar
• Sem dependência (não é GABA-A)
• Respeita N3/REM
• Sem automatismos
Lemborexante é o quê?
DORA — antagonista duplo de orexina (OX1+OX2).
t½ do Lemborexante?
~19h. Tomar ≥7h antes de acordar.
Causa dependência?
Sem evidência. Não age no GABA-A.
Altera N3/REM?
NÃO. Respeita arquitetura natural do sono.
1. Lemborexante age em:
2. Vantagem do Lemborexante sobre BZDs:
3. Lemborexante deve ser tomado:
4. Insônia crônica em ex-dependente de BZD:
O ansiolítico 'meia-boca' que não seda
Buspirona = agonista parcial 5-HT1A. 'Meia-boca': ativa receptor parcialmente. Efeito inicial: piora (via autorreceptor pré-sináptico ↓ 5-HT).
Fase 1 (1-2 sem): ativa autorreceptor pré → ↓ liberação 5-HT → piora. Fase 2 (2-4 sem): dessensibilização do autorreceptor → ↑ liberação 5-HT → melhora.
Sem sedação. Sem dependência. Sem abstinência. Não age no GABA-A. Ideal para TAG leve.
Buspirona = agonista PARCIAL 5-HT1A. Demora 2-4 semanas. Piora inicial pelo autorreceptor. Sem sedação/dependência. NÃO serve para crise aguda!
"Buspirona é meia-boca. Ativa parcialmente o 5-HT1A. No começo piora porque ativa o autorreceptor e reduz serotonina. Depois dessensibiliza e melhora."
TAG leve, paciente que recusa BZD: Buspirona 15-30mg/dia. Avisar: piora inicial, melhora em 2-4 semanas.
Buspirona = agonista PARCIAL 5-HT1A
Fase 1 (1-2 sem): autorreceptor pré → ↓ 5-HT → PIORA
Fase 2 (2-4 sem): dessensibilização → ↑ 5-HT → MELHORA
✅ Sem sedação | ✅ Sem dependência | ✅ Sem abstinência
❌ NÃO serve para crise aguda
Buspirona é o quê?
Agonista parcial 5-HT1A. Ansiolítico não-BZD.
Por que piora no início?
Ativa autorreceptor pré-sináptico → ↓ liberação de serotonina.
Quando melhora?
2-4 semanas. Dessensibilização do autorreceptor → ↑ 5-HT.
Buspirona causa dependência?
NÃO. Não age no GABA-A. Sem abstinência.
1. Buspirona piora no início porque:
2. Buspirona serve para crise aguda?
3. Vantagens da Buspirona:
4. 'Agonista parcial' significa:
Dose-dependência noradrenérgica e limites
Venlafaxina: dose baixa (≤150mg) ≈ ISRS (serotonina). Dose alta (>150mg) = +NA → piora ansiedade. MAX 150mg em ansiedade.
Desvenlafaxina (metabólito ativo) = NÃO USAR em ansiedade. Perfil muito noradrenérgico → ativação excessiva.
Duloxetina (30-120mg). t½ 12h. CI em IR grave e hepatopatia grave. Metabolismo: CYP2D6 + CYP1A2. Bom para ansiedade + dor.
Venlafaxina MAX 150mg ansiedade. Desvenlafaxina = NÃO USAR. Duloxetina CI em IR/hepática grave. CYP2D6. Gravem esses limites!
"Venlafaxina acima de 150 liga noradrenalina demais. O paciente fica pior. E Desvenlafaxina? Esquece. É o metabólito que já é super noradrenérgico."
TAG + fibromialgia: Duloxetina 60mg. TAG pura sem dor: Escitalopram 1ª linha (mais limpo).
Venlafaxina: ≤150mg = ISRS | >150mg = +NA → PIORA
🚫 Desvenlafaxina = NÃO USAR em ansiedade
Duloxetina: t½ 12h | CYP2D6/1A2
✅ Ansiedade + dor | ❌ CI: IR/hepática grave
Venlafaxina MAX em ansiedade?
150mg. Acima = NA → ativação → piora.
Desvenlafaxina em ansiedade?
NÃO. Perfil NA forte = piora.
Duloxetina CI em?
IR grave e hepatopatia grave. CYP2D6.
Duloxetina t½?
~12h. Tomar 1-2x/dia.
1. Venlafaxina acima de 150mg em ansiedade:
2. Desvenlafaxina em ansiedade:
3. Duloxetina é contraindicada em:
4. TAG + fibromialgia: melhor escolha:
📚 Parte 1 + Parte 2 Completa
Profª Drª Micheli Doy | Farmacologia 4º Período | UNINOVE