🧠 Semiologia dos Nervos Cranianos (I, II, III, IV, V, VI e VII)
Profa. Raquel Portugal Haraki — UNINOVE | Disciplina Saúde Mental
📋 Nervos Cranianos — Visão Geral
🎯 Conceitos Fundamentais
Os 12 pares de nervos cranianos são essenciais para a inervação da cabeça e pescoço, controlando funções sensoriais, motoras e autonômicas críticas.
⚡ Ponto-Chave: Quase todos os nervos cranianos se originam do tronco encefálico, COM EXCEÇÃO de dois:
- NC I (Olfatório) — origem em neurônios da mucosa olfatória
- NC II (Óptico) — extensão do diencéfalo (não é nervo de verdade!)
🧬 Origem no Tronco Encefálico
- Mesencéfalo: NC III (oculomotor), NC IV (troclear)
- Ponte: NC V (trigêmeo), NC VI (abducente), NC VII (facial), NC VIII (vestibuloclear)
- Bulbo/Medula: NC IX (glossofaríngeo), NC X (vago), NC XI (acessório), NC XII (hipoglosso)
📚 Termos Essenciais
Tronco Encefálico: estrutura que contém os núcleos dos nervos cranianos (mesencéfalo, ponte, bulbo)
Trato: conjunto de fibras nervosas no SNC
Par Craniano: par de nervos que sai do tronco encefálico bilateralmente
Fig 1: Distribuição dos 12 pares de nervos cranianos no tronco encefálico
💭 Comentário da Professora: "Quase todos saem do tronco encefálico, com exceção de dois: o olfatório vem da mucosa e o óptico é uma extensão do cérebro. Lembrem-se: essa é a regra e suas exceções!"
🎴 Flashcards
Qual estrutura do SNC contém os núcleos dos nervos cranianos?
Tronco Encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo)
Quais são os dois nervos cranianos que NÃO se originam no tronco encefálico?
NC I (Olfatório) — vem da mucosa olfatória / NC II (Óptico) — extensão do diencéfalo
Quais nervos cranianos se originam no mesencéfalo?
NC III (Oculomotor) e NC IV (Troclear)
Qual é a diferença entre um "trato" e um "par craniano"?
Trato = conjunto de fibras no SNC / Par Craniano = nervo que sai bilateralmente do tronco encefálico
Quantos pares de nervos cranianos existem?
12 pares (NC I a NC XII)
❓ Múltipla Escolha
1. O nervo óptico (NC II) é tecnicamente:
A) Um nervo periférico normal
B) Uma extensão do diencéfalo ✓
C) Originário da medula espinhal
D) Um nervo misto sensório-motor
O NC II é, na verdade, uma extensão do sistema nervoso central (diencéfalo), não um nervo periférico verdadeiro. Por isso não tem potencial de regeneração como os outros nervos cranianos.
2. O bulbo é parte do tronco encefálico. Qual nervo craniano NÃO se origina lá?
A) NC IX (Glossofaríngeo) — origina no bulbo ✓
B) NC VII (Facial) — origina na ponte
C) NC X (Vago) — origina no bulbo
D) NC XII (Hipoglosso) — origina no bulbo
O NC VII (Facial) se origina na ponte, não no bulbo. Lembre-se: Mesencéfalo = III/IV; Ponte = V/VI/VII/VIII; Bulbo = IX/X/XI/XII.
3. Qual afirmação melhor descreve a relação entre trato e par craniano?
A) São estruturas idênticas do ponto de vista anatômico
B) O trato é periférico; o par craniano é central
C) O trato é um conjunto de fibras no SNC; o par craniano sai bilateralmente do tronco encefálico ✓
D) Os tratos apenas transportam informações motoras
Um trato é um agrupamento de fibras nervosas dentro do SNC. Um par craniano é um nervo que sai bilateralmente (dois lados) do tronco encefálico.
4. Por que o NC I (olfatório) é considerado uma exceção?
A) Se origina na mucosa olfatória, não no tronco encefálico ✓
B) É o único nervo sensorial puro
C) Não entra no crânio
D) Inicia sua origem nas fossas nasais apenas
O NC I se origina em neurônios olfatórios localizados na mucosa olfatória nasal, não no tronco encefálico como os demais.
5. Qual das seguintes estruturas NÃO faz parte do tronco encefálico?
A) Mesencéfalo
B) Ponte
C) Bulbo
D) Diencéfalo ✓
O diencéfalo (que contém o tálamo e hipotálamo) não faz parte do tronco encefálico. O tronco encefálico é composto por mesencéfalo, ponte e bulbo.
6. Quantos nervos cranianos se originam na ponte?
A) 2 nervos cranianos
B) 4 nervos cranianos (V, VI, VII, VIII) ✓
C) 6 nervos cranianos
D) 8 nervos cranianos
A ponte (pars pontis) contém os núcleos dos NC V (trigêmeo), VI (abducente), VII (facial) e VIII (vestibuloclear).
✍️ Questões Dissertativas
1. Explique por que o NC I e o NC II são considerados "exceções" entre os nervos cranianos. ▼
Resposta esperada:
O NC I (olfatório) é uma exceção porque se origina em neurônios localizados na mucosa olfatória nasal, e não no tronco encefálico. O NC II (óptico) também é uma exceção, pois é tecnicamente uma extensão do diencéfalo (sistema nervoso central) e não um nervo periférico verdadeiro. Esses dois nervos diferem fundamentalmente dos demais nervos cranianos em sua origem e estrutura, e ambos têm implicações clínicas importantes (por exemplo, o NC I pode se danificar no traumatismo crânio-encefálico, e o NC II não pode se regenerar como um nervo periférico).
O NC I (olfatório) é uma exceção porque se origina em neurônios localizados na mucosa olfatória nasal, e não no tronco encefálico. O NC II (óptico) também é uma exceção, pois é tecnicamente uma extensão do diencéfalo (sistema nervoso central) e não um nervo periférico verdadeiro. Esses dois nervos diferem fundamentalmente dos demais nervos cranianos em sua origem e estrutura, e ambos têm implicações clínicas importantes (por exemplo, o NC I pode se danificar no traumatismo crânio-encefálico, e o NC II não pode se regenerar como um nervo periférico).
2. Descreva a distribuição dos nervos cranianos nos três níveis do tronco encefálico. ▼
Resposta esperada:
Mesencéfalo: Contém os núcleos do NC III (oculomotor) e NC IV (troclear), responsáveis pela inervação dos músculos extraoculares.
Ponte: Contém os núcleos do NC V (trigêmeo), VI (abducente), VII (facial) e VIII (vestibuloclear), envolvidos na sensação da face, movimentos oculares, expressão facial e audição/equilíbrio.
Bulbo: Contém os núcleos do NC IX (glossofaríngeo), X (vago), XI (acessório) e XII (hipoglosso), envolvidos na deglutição, fonação, movimentos da língua e funções autonômicas.
Mesencéfalo: Contém os núcleos do NC III (oculomotor) e NC IV (troclear), responsáveis pela inervação dos músculos extraoculares.
Ponte: Contém os núcleos do NC V (trigêmeo), VI (abducente), VII (facial) e VIII (vestibuloclear), envolvidos na sensação da face, movimentos oculares, expressão facial e audição/equilíbrio.
Bulbo: Contém os núcleos do NC IX (glossofaríngeo), X (vago), XI (acessório) e XII (hipoglosso), envolvidos na deglutição, fonação, movimentos da língua e funções autonômicas.
3. Por que a compreensão da origem dos nervos cranianos é importante para a semiologia clínica? ▼
Resposta esperada:
Compreender a origem dos nervos cranianos permite localizar lesões no SNC. Por exemplo, uma lesão no mesencéfalo afetará os NC III e IV, enquanto uma lesão na ponte afetará os NC V, VI, VII e VIII. Isso ajuda a identificar o nível e a localização exata de patologias como tumores, acidentes vasculares cerebrais ou traumatismos. Além disso, saber que o NC I se origina na mucosa olfatória permite diagnosticar causas de anosmia relacionadas a doenças nasais.
Compreender a origem dos nervos cranianos permite localizar lesões no SNC. Por exemplo, uma lesão no mesencéfalo afetará os NC III e IV, enquanto uma lesão na ponte afetará os NC V, VI, VII e VIII. Isso ajuda a identificar o nível e a localização exata de patologias como tumores, acidentes vasculares cerebrais ou traumatismos. Além disso, saber que o NC I se origina na mucosa olfatória permite diagnosticar causas de anosmia relacionadas a doenças nasais.
4. Qual é a diferença funcional entre um trato e um par craniano, do ponto de vista da transmissão de informações? ▼
Resposta esperada:
Um trato é um conjunto de fibras nervosas que se conectam entre estruturas dentro do sistema nervoso central (ex: trato óptico, que conecta o nervo óptico ao núcleo geniculado lateral). Um par craniano transmite informações entre o tronco encefálico e estruturas periféricas (cabeça, pescoço). Os tratos são geralmente vias de processamento intracerebrais, enquanto os pares cranianos são a interface entre o SNC e a periferia.
Um trato é um conjunto de fibras nervosas que se conectam entre estruturas dentro do sistema nervoso central (ex: trato óptico, que conecta o nervo óptico ao núcleo geniculado lateral). Um par craniano transmite informações entre o tronco encefálico e estruturas periféricas (cabeça, pescoço). Os tratos são geralmente vias de processamento intracerebrais, enquanto os pares cranianos são a interface entre o SNC e a periferia.
👃 NC I — Nervo Olfatório
🎯 Função e Estrutura
O NC I é um nervo sensorial puro responsável pela transmissão do olfato. Seus neurônios sensoriais estão localizados na mucosa olfatória nasal, não no tronco encefálico.
⚡ Características:
- Único nervo que é uma extensão de neurônios periféricos diretamente
- Vulnerável a traumatismo crânio-encefálico na placa crivosa
- Passa pelo forame magno (teto das fossas nasais)
🔍 Exame Clínico do Olfato
Passo 1: Preparação
• Excluir obstrução nasal (soprar ar, permeabilidade visual)
• Paciente alerta e colaborativo
Passo 2: Técnica
• Ocluir uma narina
• Olhos fechados
• Apresentar odor familiar (canela, sabão, café, frutas)
• Pedir para detectar (sente algo?) e identificar (o que é?)
• Repetir do outro lado
Passo 3: Avaliação
• Se queixa unilateral: começar pelo lado sintomático
• Comparar lados (simetria)
• Excluir obstrução nasal (soprar ar, permeabilidade visual)
• Paciente alerta e colaborativo
Passo 2: Técnica
• Ocluir uma narina
• Olhos fechados
• Apresentar odor familiar (canela, sabão, café, frutas)
• Pedir para detectar (sente algo?) e identificar (o que é?)
• Repetir do outro lado
Passo 3: Avaliação
• Se queixa unilateral: começar pelo lado sintomático
• Comparar lados (simetria)
Fig 2: Técnica correta para examinar o olfato
😈 Disfunções do Olfato
As alterações olfatórias podem ser quantitativas (quantidade) ou qualitativas (qualidade):
Quantitativas:
- Anosmia: ausência completa de olfato (unilateral ou bilateral)
- Hiposmia: redução do olfato
Qualitativas:
- Agnosia olfatória: incapacidade de identificar o odor (detecção preservada)
- Cacosmia: percepção desagradável de odor normal
- Fantosmia/Coprosmia: alucinação olfatória (sem estímulo real) — fezes
- Parosmia/Disosmia: percepção distorcida de odor real
- Hiperosmia: sensibilidade aumentada (raro)
- Presbiosmia: perda olfatória relacionada à idade
Fig 3: Classificação das disfunções olfatórias
🏥 Etiologia: Déficit Condutivo vs Neurossensorial
CONDUTIVO (Problema na cavidade nasal):
✓ Hiposmia (geralmente)
✓ Reversível com tratamento da causa
✓ Causas: IVAS aguda, COVID-19, rinite alérgica, pólipos nasais, cocaína, tabagismo
NEUROSSENSORIAL (Problema nos neurônios olfatórios ou trato):
✓ Anosmia ou hiposmia grave
✓ Potencialmente irreversível
✓ Causas: TCE com lesão da placa crivosa, síndrome de Foster Kennedy (tumor frontal), Parkinson (precoce!), Kallmann, radioterapia
✓ Hiposmia (geralmente)
✓ Reversível com tratamento da causa
✓ Causas: IVAS aguda, COVID-19, rinite alérgica, pólipos nasais, cocaína, tabagismo
NEUROSSENSORIAL (Problema nos neurônios olfatórios ou trato):
✓ Anosmia ou hiposmia grave
✓ Potencialmente irreversível
✓ Causas: TCE com lesão da placa crivosa, síndrome de Foster Kennedy (tumor frontal), Parkinson (precoce!), Kallmann, radioterapia
💭 Comentário da Professora: "Antes de tudo, excluir causa nasal! Se o paciente tem rinite alérgica ou gripe, pode ter anosmia, mas é apenas condutivo. COVID é o exemplo principal de hiposmia pós-viral. Se é neurossensorial, aí temos que pensar em doenças do SNC!"
Fig 4: Etiologia dos transtornos olfatórios
🎴 Flashcards
Qual é a primeira etapa ao examinar o olfato?
Excluir obstrução nasal (verificar permeabilidade das narinas)
O que é anosmia?
Ausência completa do olfato (pode ser unilateral ou bilateral)
Qual é a principal causa de hiposmia pós-viral?
COVID-19 (causa disfunção neurossensorial do olfato)
Diferencie agnosia olfatória de anosmia.
Agnosia: sente o odor mas não identifica / Anosmia: não sente o odor
Qual síndrome neurológica clássica apresenta anosmia unilateral por tumor frontal?
Síndrome de Foster Kennedy (tumor frontal → lesão NC I + papiledema contralateral)
O que é fantosmia?
Alucinação olfatória — percepção de odor sem estímulo externo real
❓ Múltipla Escolha
1. Qual é a localização dos neurônios sensoriais do NC I?
A) Mucosa olfatória nasal ✓
B) Bulbo olfatório
C) Tronco encefálico
D) Nervo olfatório intracraniado
Os neurônios sensoriais olfatórios estão localizados na mucosa olfatória da cavidade nasal, o que torna o NC I único entre os nervos cranianos.
2. Um paciente apresenta anosmia unilateral após TCE. Qual é a estrutura anatômica afetada?
A) Bulbo olfatório
B) Placa crivosa do etmóide (onde passa o NC I) ✓
C) Septo nasal
D) Mucosa olfatória intacta mas com edema
No TCE, o NC I pode se danificar ao passar pela placa crivosa do etmóide, causando anosmia. Isso é uma lesão neurossensorial irreversível.
3. Qual é a diferença entre anosmia condutiva e neurossensorial em relação ao prognóstico?
A) A condutiva é sempre reversível; a neurossensorial é sempre irreversível
B) A condutiva é geralmente reversível com tratamento da causa; a neurossensorial é potencialmente irreversível ✓
C) Ambas têm o mesmo prognóstico
D) A neurossensorial é mais fácil de tratar
Anosmia condutiva causada por IVAS ou rinite alérgica pode melhorar com tratamento. Anosmia neurossensorial (como em TCE) é geralmente permanente porque há destruição dos neurônios olfatórios.
4. Um paciente com Parkinson precoce relata perda de olfato. Qual tipo de disfunção olfatória é esperado?
A) Hiposmia/anosmia neurossensorial ✓
B) Anosmia condutiva
C) Agnosia olfatória pura
D) Hiperosmia compensatória
A perda de olfato é um sintoma precoce do Parkinson, relacionado à degeneração de neurônios dopaminérgicos. É uma disfunção neurossensorial.
5. O que diferencia agnosia olfatória de hiposmia?
A) A hiposmia é mais comum
B) A agnosia é sempre bilateral
C) Na agnosia, o paciente sente o odor mas não o identifica; na hiposmia, há redução da detecção ✓
D) A agnosia é apenas condutiva
Na agnosia olfatória, a sensação está preservada mas o reconhecimento está afetado. Na hiposmia, há redução real na capacidade de detectar odores.
6. Qual técnica correta deve ser usada ao examinar o olfato?
A) Apresentar odor forte bilateralmente ao mesmo tempo
B) Ocluir uma narina por vez, com olhos do paciente fechados, usando odor familiar ✓
C) Usar apenas odores químicos como amônia
D) Repetir o odor várias vezes sem pausa entre narinas
A técnica correta envolve ocluir uma narina, usar odores familiares (não irritantes), solicitar detecção e identificação, e comparar bilateralmente.
✍️ Questões Dissertativas
1. Descreva o procedimento correto para examinar o olfato em um paciente com queixa de anosmia unilateral. ▼
Resposta esperada:
1. Primeiro, excluir obstrução nasal verificando a permeabilidade das fossas nasais
2. Começar pelo lado sintomático (onde o paciente relata dificuldade)
3. Posicionar o paciente confortavelmente
4. Pedir para fechar os olhos
5. Ocluir a narina contralateral
6. Apresentar um odor familiar (canela, sabão, café) embaixo da narina aberta
7. Pedir para: (a) detectar se sente algo, (b) identificar o que é
8. Repetir o procedimento na narina contralateral
9. Comparar e documentar as diferenças
A anosmia unilateral sugere lesão do NC I ou estruturas nasais.
1. Primeiro, excluir obstrução nasal verificando a permeabilidade das fossas nasais
2. Começar pelo lado sintomático (onde o paciente relata dificuldade)
3. Posicionar o paciente confortavelmente
4. Pedir para fechar os olhos
5. Ocluir a narina contralateral
6. Apresentar um odor familiar (canela, sabão, café) embaixo da narina aberta
7. Pedir para: (a) detectar se sente algo, (b) identificar o que é
8. Repetir o procedimento na narina contralateral
9. Comparar e documentar as diferenças
A anosmia unilateral sugere lesão do NC I ou estruturas nasais.
2. Explique a diferença entre déficit olfatório condutivo e neurossensorial, incluindo etiologias e prognóstico. ▼
Resposta esperada:
CONDUTIVO:
• Problema nas fossas nasais impedindo o acesso do odor aos neurônios olfatórios
• Causas: IVAS aguda, COVID-19, rinite alérgica, pólipos nasais, sinusite, rinite medicamentosa
• Prognóstico: Reversível com tratamento da causa subjacente
NEUROSSENSORIAL:
• Problema nos neurônios olfatórios, NC I ou trato olfatório
• Causas: TCE com lesão da placa crivosa, Parkinson, síndrome de Foster Kennedy, neuropatia diabética, Kallmann, meningite
• Prognóstico: Potencialmente irreversível, especialmente em TCE e Parkinson
A distinção é importante porque o tratamento e o prognóstico são completamente diferentes.
CONDUTIVO:
• Problema nas fossas nasais impedindo o acesso do odor aos neurônios olfatórios
• Causas: IVAS aguda, COVID-19, rinite alérgica, pólipos nasais, sinusite, rinite medicamentosa
• Prognóstico: Reversível com tratamento da causa subjacente
NEUROSSENSORIAL:
• Problema nos neurônios olfatórios, NC I ou trato olfatório
• Causas: TCE com lesão da placa crivosa, Parkinson, síndrome de Foster Kennedy, neuropatia diabética, Kallmann, meningite
• Prognóstico: Potencialmente irreversível, especialmente em TCE e Parkinson
A distinção é importante porque o tratamento e o prognóstico são completamente diferentes.
3. Um paciente apresenta anosmia unilateral após traumatismo craniano grave. Qual estrutura foi afetada e por quê? ▼
Resposta esperada:
A placa crivosa do etmóide foi afetada. No traumatismo crânio-encefálico, especialmente com golpes na região frontal ou impactos violentos, os filetes do NC I que passam através da placa crivosa podem ser avulsionados ou danificados. Isso causa anosmia ipsilateral irreversível porque os neurônios olfatórios foram destruídos. Este é um exemplo clássico de lesão neurossensorial do olfato.
A placa crivosa do etmóide foi afetada. No traumatismo crânio-encefálico, especialmente com golpes na região frontal ou impactos violentos, os filetes do NC I que passam através da placa crivosa podem ser avulsionados ou danificados. Isso causa anosmia ipsilateral irreversível porque os neurônios olfatórios foram destruídos. Este é um exemplo clássico de lesão neurossensorial do olfato.
5. Por que a perda de olfato é considerada um sintoma precoce do Parkinson? ▼
Resposta esperada:
A perda de olfato ocorre precocemente no Parkinson porque há degeneração de neurônios dopaminérgicos no sistema olfatório, particularmente no bulbo olfatório. Os neurônios dopaminérgicos estão envolvidos no processamento olfatório, e sua morte leva a hiposmia ou anosmia. Isso pode ocorrer antes mesmo dos sintomas motores clássicos (tremor, rigidez) se manifestarem, tornando-se um marcador útil para diagnóstico precoce.
A perda de olfato ocorre precocemente no Parkinson porque há degeneração de neurônios dopaminérgicos no sistema olfatório, particularmente no bulbo olfatório. Os neurônios dopaminérgicos estão envolvidos no processamento olfatório, e sua morte leva a hiposmia ou anosmia. Isso pode ocorrer antes mesmo dos sintomas motores clássicos (tremor, rigidez) se manifestarem, tornando-se um marcador útil para diagnóstico precoce.
👁️ NC II — Campo Visual e Via Óptica
🎯 Introdução
O NC II transmite informações visuais do olho até o córtex visual occipital. Lesões em diferentes pontos dessa via causam padrões específicos de perda visual.
🔍 Campimetria por Confrontação
Técnica:
1. Paciente sentado, à mesma altura que o examinador
2. Distância: cerca de 60cm
3. Ambos estendem os braços totalmente (2 braços cada)
4. Paciente ocluir olho direito, examina com olho direito
5. Fixação: paciente fixa no nariz do examinador
6. Mover dedos em 4 quadrantes (superior, inferior, medial, lateral)
7. Pedir "me diga quando vê meu dedo se movendo"
8. Comparar com o examinador (normal) bilateralmente
1. Paciente sentado, à mesma altura que o examinador
2. Distância: cerca de 60cm
3. Ambos estendem os braços totalmente (2 braços cada)
4. Paciente ocluir olho direito, examina com olho direito
5. Fixação: paciente fixa no nariz do examinador
6. Mover dedos em 4 quadrantes (superior, inferior, medial, lateral)
7. Pedir "me diga quando vê meu dedo se movendo"
8. Comparar com o examinador (normal) bilateralmente
🎨 Lógica da Retina e Campo Visual
Conceito fundamental: A imagem é invertida na retina!
⚡ Correlação retina-campo:
• Retina NASAL → vê campo TEMPORAL
• Retina TEMPORAL → vê campo NASAL
• Retina SUPERIOR → vê campo INFERIOR
• Retina INFERIOR → vê campo SUPERIOR
• Retina NASAL → vê campo TEMPORAL
• Retina TEMPORAL → vê campo NASAL
• Retina SUPERIOR → vê campo INFERIOR
• Retina INFERIOR → vê campo SUPERIOR
🧠 Anatomia da Via Óptica
Fibras nasais CRUZAM no quiasma óptico:
• Fibras nasais (52%) decussam → trato óptico contralateral
• Fibras temporais (48%) NÃO cruzam → trato óptico ipsilateral
Resultado: Cada trato óptico carrega informação do campo contralateral!
• Fibras nasais (52%) decussam → trato óptico contralateral
• Fibras temporais (48%) NÃO cruzam → trato óptico ipsilateral
Resultado: Cada trato óptico carrega informação do campo contralateral!
Fig 5: Técnica de campimetria por confrontação
💥 Mancha Cega (Escotoma Fisiológico)
O que é? Área onde o disco óptico não tem fotorreceptores
Localização: Região nasal do campo visual (15-17° da fixação)
Compensação: Em visão binocular, o olho contralateral compensa!
Teste: Apenas aparente em campimetria monocular
Localização: Região nasal do campo visual (15-17° da fixação)
Compensação: Em visão binocular, o olho contralateral compensa!
Teste: Apenas aparente em campimetria monocular
🔴 Lesões da Via Óptica e Padrões de Deficiência Visual
1. AMAUROSE (Nervo Óptico):
✓ Cegueira monocular completa
✓ Perda de luz/sombra
✓ Causa: opacidade, neuropatia óptica, descolamento retiniano
✓ Cegueira monocular completa
✓ Perda de luz/sombra
✓ Causa: opacidade, neuropatia óptica, descolamento retiniano
2. HEMIANOPSIA BITEMPORAL (Quiasma):
✓ Perda dos campos TEMPORAIS bilateralmente (| V |)
✓ Visão em "túnel"
✓ Causa: tumor hipofisário comprimindo quiasma por cima
✓ Perda dos campos TEMPORAIS bilateralmente (| V |)
✓ Visão em "túnel"
✓ Causa: tumor hipofisário comprimindo quiasma por cima
3. HEMIANOPSIA HOMÔNIMA (Trato/Radiações):
✓ Perda do mesmo lado (direito ou esquerdo) de AMBOS os olhos
✓ Padrão: campo direito ou esquerdo inteiro afetado
✓ Causa: AVC, tumor, lesão occipital contralateral
✓ Perda do mesmo lado (direito ou esquerdo) de AMBOS os olhos
✓ Padrão: campo direito ou esquerdo inteiro afetado
✓ Causa: AVC, tumor, lesão occipital contralateral
4. QUADRANTANOPSIA (Radiações Parciais):
✓ Perda de um quadrante (superior ou inferior)
✓ Meyer: radiação temporal inferior → quadrante superior (AVC temporo-parietal)
✓ Oppenheim: radiação parietal superior → quadrante inferior
✓ Perda de um quadrante (superior ou inferior)
✓ Meyer: radiação temporal inferior → quadrante superior (AVC temporo-parietal)
✓ Oppenheim: radiação parietal superior → quadrante inferior
📍 Escotomas (Áreas Localizadas de Cegueira)
- Escotoma central: Lesão de mácula (doenças oftalmológicas) → perda de visão central mas periférica preservada
- Escotoma peripapilar: Edema de papila (papiledema) → bordas do disco óptico não veem
- Escotoma relativo: Redução parcial de visão
- Escotoma absoluto: Perda completa de visão naquela área
Fig 6: Padrões de perda de campo visual
Fig 7: Correlação entre localização de lesão e padrão de deficiência visual
💭 Comentário da Professora: "Lembrem-se: as fibras nasais CRUZAM. Então se há uma lesão no quiasma vindo de cima (tumor hipófise), afeta aquelas fibras nasais que cruzam → hemianopsia bitemporal. Se a lesão é no trato óptico, é homônima porque o trato já tem fibras do lado contralateral misturadas. Decorem: nervo = amaurose, quiasma = bitemporal, trato = homônima."
🎴 Flashcards
O que é hemianopsia bitemporal e qual é sua causa clássica?
Perda dos campos temporais bilateralmente. Causa: tumor hipofisário comprimindo o quiasma óptico por cima
Qual estrutura anatômica está lesada quando há hemianopsia homônima?
Trato óptico, radiações ópticas ou córtex occipital (contralateral ao lado afetado)
O que é a mancha cega e por que não é notada normalmente?
Mancha cega = disco óptico (sem fotorreceptores). Não é notada porque o olho contralateral compensa em visão binocular
Qual é a relação entre posição na retina e posição no campo visual?
Invertida: retina nasal→campo temporal, retina superior→campo inferior (imagem invertida na retina)
Por que as fibras nasais cruzam no quiasma óptico?
Para que cada hemisfério cerebral receba informação do campo visual contralateral (fibras nasais descussam, temporais não)
Qual é a diferença entre amaurose e hemianopsia?
Amaurose = cegueira monocular completa (lesão nervo óptico). Hemianopsia = perda de metade do campo visual (lesão pós-quiasma)
❓ Múltipla Escolha
1. Ao fazer campimetria por confrontação, qual é a posição correta do examinador em relação ao paciente?
A) O examinador fica a 1 metro de distância
B) O examinador fica à mesma altura, cerca de 60cm de distância, com braços estendidos ✓
C) O examinador fica atrás do paciente
D) A distância não importa desde que os campos se sobreponham
Na campimetria por confrontação, o examinador deve estar à mesma altura do paciente, aproximadamente 60cm de distância, permitindo comparação precisa dos campos visuais.
2. Um paciente apresenta hemianopsia bitemporal. Qual estrutura está sendo comprimida?
A) Quiasma óptico (por tumor hipofisário) ✓
B) Nervo óptico bilateral
C) Trato óptico bilateral
D) Córtex occipital bilateral
Hemianopsia bitemporal é causada por compressão do quiasma óptico (geralmente tumor hipofisário), afetando as fibras nasais que cruzam.
3. Qual é a consequência da inversão da imagem na retina para o campo visual?
A) Não tem consequência; visão é normal
B) A retina nasal vê campo temporal; retina superior vê campo inferior ✓
C) A retina temporal vê campo temporal
D) A inversão só ocorre monocularmente
A imagem invertida na retina significa que hemirretina nasal corresponde a hemicampo temporal e vice-versa. Isso é crucial para entender padrões de defeitos visuais.
4. Um paciente tem hemianopsia homônima à esquerda (perda campo visual esquerdo em ambos os olhos). Qual é a localização mais provável da lesão?
A) Hemisfério cerebral direito (trato óptico ou córtex occipital) ✓
B) Hemisfério cerebral esquerdo
C) Quiasma óptico
D) Nervo óptico esquerdo
Hemianopsia homônima indica lesão contralateral (pós-quiasma). Campo visual esquerdo ↔ Hemisfério direito.
5. O que é escotoma central?
A) Perda de visão periférica
B) Perda de visão central (mácula) com periféria preservada ✓
C) Mancha cega fisiológica
D) Defeito bitemporal
Escotoma central é perda de visão na região central (mácula), geralmente por doenças oftalmológicas, enquanto a visão periférica é preservada.
6. Por que as fibras nasais (mas não as temporais) cruzam no quiasma óptico?
A) Porque são mais frágeis
B) Para que cada hemisfério receba informação do campo visual contralateral ✓
C) Porque a retina nasal é maior
D) Por razões evolutivas desconhecidas
O cruzamento parcial de fibras nasais garante que cada hemisfério cerebral processe informação do campo visual contralateral, essencial para visão binocular integrada.
✍️ Questões Dissertativas
1. Explique por que um tumor hipofisário causa hemianopsia bitemporal. ▼
Resposta esperada:
Um tumor hipofisário cresce para cima e comprime o quiasma óptico. O quiasma contém as fibras nasais que cruzam (vindo de ambos os olhos). Quando essas fibras são comprimidas, há perda dos campos temporais bilateralmente (porque são processados pelas fibras nasais que cruzam). Isso resulta em hemianopsia bitemporal clássica, criando uma visão em "túnel". Isso é tão característico que hemianopsia bitemporal praticamente sempre aponta para tumor hipofisário.
Um tumor hipofisário cresce para cima e comprime o quiasma óptico. O quiasma contém as fibras nasais que cruzam (vindo de ambos os olhos). Quando essas fibras são comprimidas, há perda dos campos temporais bilateralmente (porque são processados pelas fibras nasais que cruzam). Isso resulta em hemianopsia bitemporal clássica, criando uma visão em "túnel". Isso é tão característico que hemianopsia bitemporal praticamente sempre aponta para tumor hipofisário.
2. Descreva a correlação entre lesão em diferentes partes da via óptica e os padrões de deficiência visual resultantes. ▼
Resposta esperada:
Nervo óptico: Amaurose (cegueira monocular completa)
Quiasma óptico: Hemianopsia bitemporal (perda dos campos temporais bilateralmente)
Trato óptico: Hemianopsia homônima (perda do mesmo lado em ambos os olhos, contralateral à lesão)
Radiações ópticas (temporal/parietal): Quadrantanopsia (superior ou inferior)
Córtex occipital: Hemianopsia homônima (com preservação da visão macular em algumas lesões)
A regra geral é: lesões PRÉ-quiasma causam amaurose; lesões PROSS-quiasma causam hemianopsia homônima; lesão DO quiasma causa bitemporal.
Nervo óptico: Amaurose (cegueira monocular completa)
Quiasma óptico: Hemianopsia bitemporal (perda dos campos temporais bilateralmente)
Trato óptico: Hemianopsia homônima (perda do mesmo lado em ambos os olhos, contralateral à lesão)
Radiações ópticas (temporal/parietal): Quadrantanopsia (superior ou inferior)
Córtex occipital: Hemianopsia homônima (com preservação da visão macular em algumas lesões)
A regra geral é: lesões PRÉ-quiasma causam amaurose; lesões PROSS-quiasma causam hemianopsia homônima; lesão DO quiasma causa bitemporal.
3. Por que a mancha cega (escotoma fisiológico) não é normalmente percebida pelos pacientes? ▼
Resposta esperada:
A mancha cega é a área onde o disco óptico não tem fotorreceptores, causando uma pequena zona cega em cada olho. Entretanto, ela não é percebida porque:
1. Em visão binocular, o olho contralateral cobre esse ponto
2. O cérebro "preenche" a lacuna através de mecanismos compensatórios
3. A mancha cega está localizada na região nasal do campo visual (15-17° do fixação), um ponto que naturalmente tendemos a não notar
A mancha cega só se torna aparente em campimetria monocular (um olho de cada vez).
A mancha cega é a área onde o disco óptico não tem fotorreceptores, causando uma pequena zona cega em cada olho. Entretanto, ela não é percebida porque:
1. Em visão binocular, o olho contralateral cobre esse ponto
2. O cérebro "preenche" a lacuna através de mecanismos compensatórios
3. A mancha cega está localizada na região nasal do campo visual (15-17° do fixação), um ponto que naturalmente tendemos a não notar
A mancha cega só se torna aparente em campimetria monocular (um olho de cada vez).
5. Um paciente tem AVC da região temporo-parietal direita. Qual padrão de defeito visual seria esperado e por quê? ▼
Resposta esperada:
Esperaríamos quadrantanopsia superior contralateral (perda do campo visual superior esquerdo).
Razão: Na região temporo-parietal direita passam as radiações ópticas inferiores (de Meyer), que processam informação do quadrante visual superior contralateral. Quando essa região é lesada por AVC, há perda seletiva do quadrante superior do campo visual contralateral (esquerdo).
Isso difere de quadrantanopsia inferior, que seria causada por lesão parietal superior (radiação de Oppenheim).
Esperaríamos quadrantanopsia superior contralateral (perda do campo visual superior esquerdo).
Razão: Na região temporo-parietal direita passam as radiações ópticas inferiores (de Meyer), que processam informação do quadrante visual superior contralateral. Quando essa região é lesada por AVC, há perda seletiva do quadrante superior do campo visual contralateral (esquerdo).
Isso difere de quadrantanopsia inferior, que seria causada por lesão parietal superior (radiação de Oppenheim).
🔍 NC II — Acuidade Visual
🎯 Definição
Acuidade visual é a capacidade de distinguir detalhes finos em objetos à distância. Diferencia-se do campo visual (que é QUANTO você vê) da acuidade (que é QUÃO BEM você vê).
📏 Medidas de Acuidade
Convenção Clínica: AV = 20/X (sistema imperial) ou 6/X (sistema métrico)
• Numerador: distância de teste (20 pés = 6 metros)
• Denominador: distância em que pessoa normal lê a mesma linha
Exemplo: 20/40 = o paciente lê aos 20 pés o que uma pessoa normal lê aos 40 pés
• Numerador: distância de teste (20 pés = 6 metros)
• Denominador: distância em que pessoa normal lê a mesma linha
Exemplo: 20/40 = o paciente lê aos 20 pés o que uma pessoa normal lê aos 40 pés
🔍 Teste de Acuidade Visual
Condições para teste válido:
✓ Usar a MELHOR visão possível do paciente (com óculos se necessário)
✓ Se não tem óculos, testar com furo de agulha (pinhole) — melhora em erros refrativos
✓ Testar cada olho separadamente
Testes disponíveis:
• Cartão de Snellen: 6 metros de distância (padrão ouro)
• Cartão de Rosenbaum: 35cm (handheld, útil em enfermarias)
• Tabela de Jaeger: 35-40cm (material de leitura)
✓ Usar a MELHOR visão possível do paciente (com óculos se necessário)
✓ Se não tem óculos, testar com furo de agulha (pinhole) — melhora em erros refrativos
✓ Testar cada olho separadamente
Testes disponíveis:
• Cartão de Snellen: 6 metros de distância (padrão ouro)
• Cartão de Rosenbaum: 35cm (handheld, útil em enfermarias)
• Tabela de Jaeger: 35-40cm (material de leitura)
Fig 8: Testes de acuidade visual (Snellen, Rosenbaum)
📊 Classificação de Acuidade Visual
20/20 (6/6): Normal — visão adequada para dirigir, trabalho normal
20/40 (6/12): Leve redução — pode precisar de óculos
20/70 (6/21): Moderado — baixa visão
20/200 (6/60): Limite legal de cegueira em vários países
Abaixo de 20/800: Contagem de dedos ou percepção luminosa
• Contagem de dedos (CF): Paciente vê dedos movimentando a 1-2 metros
• Percepção luminosa (PL): Paciente vê apenas luz/sombra
• Ausência de percepção luminosa (NPL): Cegueira completa
20/40 (6/12): Leve redução — pode precisar de óculos
20/70 (6/21): Moderado — baixa visão
20/200 (6/60): Limite legal de cegueira em vários países
Abaixo de 20/800: Contagem de dedos ou percepção luminosa
• Contagem de dedos (CF): Paciente vê dedos movimentando a 1-2 metros
• Percepção luminosa (PL): Paciente vê apenas luz/sombra
• Ausência de percepção luminosa (NPL): Cegueira completa
💡 Fatores Importantes
Óculos: Se o paciente usa, vai deixá-lo de óculos! Testar com e sem, documentar a melhor acuidade
Furo de agulha: Se há melhora com pinhole, sugere erro refrativo (não patologia retiniana)
Reprodutibilidade: Testar mais de uma vez; pacientes podem se cansar
Furo de agulha: Se há melhora com pinhole, sugere erro refrativo (não patologia retiniana)
Reprodutibilidade: Testar mais de uma vez; pacientes podem se cansar
💭 Comentário da Professora: "Se o paciente faz uso de óculos, vai deixá-lo de óculos! Queremos saber o melhor que ele consegue. Se melhorou com o furo de agulha e voltou ao normal, é erro refrativo. Se não melhorou, aí temos patologia mais séria."
🎴 Flashcards
O que significa uma acuidade visual de 20/40?
Paciente lê aos 20 pés o que uma pessoa normal lê aos 40 pés (visão reduzida)
Qual é a principal diferença entre os testes de Snellen e Rosenbaum?
Snellen: 6 metros de distância (padrão) / Rosenbaum: 35cm (handheld, portátil)
Um paciente com óculos tem AV 20/20. Como você documenta isso?
20/20 com correção óptica (cc) — especifica que a visão normal foi alcançada apenas com óculos
O que significa CF (contagem de dedos) em acuidade visual?
Paciente consegue contar dedos do examinador a 1-2 metros; indica baixa visão grave
❓ Múltipla Escolha
1. Um paciente que usa óculos tem AV 20/200 sem óculos e 20/20 com óculos. Qual é a melhor acuidade documentada?
A) 20/200 (a pior medida)
B) 20/20 com correção óptica (cc) ✓
C) É considerado cego legalmente
D) 20/100 (média)
A melhor acuidade visual alcançável é a que é documentada. Com óculos, este paciente tem 20/20, então se documenta "20/20 com correção óptica".
2. Qual teste de acuidade visual é mais apropriado para um paciente hospitalizado acamado?
A) Cartão de Rosenbaum (35cm) ✓
B) Cartão de Snellen (6 metros)
C) Teste de Amsler
D) Perimetria automatizada
O cartão de Rosenbaum é um teste handheld realizado a 35cm, ideal para pacientes acamados ou em consultório sem espaço para 6 metros.
3. Um paciente com AV de 20/80 sem melhorar com furo de agulha provavelmente tem qual problema?
A) Apenas erro refrativo
B) Patologia oftalmológica/neurológica, não apenas refrativa ✓
C) Cegueira total
D) Apenas necessita de óculos mais fortes
Se o furo de agulha (pinhole) não melhora a acuidade, indica que não é apenas erro refrativo. Há patologia retiniana, neurológica ou outra.
4. Qual é o limite legal de cegueira em muitos países?
A) 20/200
B) 20/200 ou pior ✓
C) 20/100
D) 20/400
20/200 é considerado a limite legal de cegueira em muitos países (incluindo EUA). Visão pior do que isso (20/400, contagem de dedos, etc.) é considerada cegueira legal.
✍️ Questões Dissertativas
1. Descreva a importância de testar a acuidade visual COM óculos em um paciente que faz uso deles. ▼
Resposta esperada:
Testar com óculos é fundamental porque queremos saber a MELHOR acuidade visual possível que o paciente consegue alcançar. Isto permite diferenciar entre:
• Erro refrativo puro (melhora com óculos)
• Patologia oftalmológica (não melhora adequadamente mesmo com óculos)
• Patologia neurológica (visão baixa apesar de óculos adequados)
A acuidade com óculos corretos também é essencial para determinar se o paciente pode executar atividades diárias (dirigir, trabalhar) ou se precisa de reabilitação visual.
Testar com óculos é fundamental porque queremos saber a MELHOR acuidade visual possível que o paciente consegue alcançar. Isto permite diferenciar entre:
• Erro refrativo puro (melhora com óculos)
• Patologia oftalmológica (não melhora adequadamente mesmo com óculos)
• Patologia neurológica (visão baixa apesar de óculos adequados)
A acuidade com óculos corretos também é essencial para determinar se o paciente pode executar atividades diárias (dirigir, trabalhar) ou se precisa de reabilitação visual.
2. Qual é a diferença entre acuidade visual e campo visual? Por que ambos são importantes? ▼
Resposta esperada:
Acuidade visual (AV): Capacidade de ver detalhes finos — QUÃO BEM você vê
Campo visual (CV): Extensão da visão periférica — QUANTO você vê
Exemplo: Um paciente pode ter AV 20/20 (detalhes nítidos) mas campo visual reduzido (visão em túnel), ou vice-versa. Ambos precisam ser testados porque:
• AV reduzida afeta tarefas detalhistas (leitura, cirurgia)
• CV reduzido afeta navegação (dirigir, caminhar em ambientes novos)
• Combinação de ambos reduzidos = incapacidade visual grave
Acuidade visual (AV): Capacidade de ver detalhes finos — QUÃO BEM você vê
Campo visual (CV): Extensão da visão periférica — QUANTO você vê
Exemplo: Um paciente pode ter AV 20/20 (detalhes nítidos) mas campo visual reduzido (visão em túnel), ou vice-versa. Ambos precisam ser testados porque:
• AV reduzida afeta tarefas detalhistas (leitura, cirurgia)
• CV reduzido afeta navegação (dirigir, caminhar em ambientes novos)
• Combinação de ambos reduzidos = incapacidade visual grave
3. Um paciente tem AV 20/80 sem óculos e 20/30 com furo de agulha (pinhole). O que isso indica? ▼
Resposta esperada:
A melhora significativa com pinhole (de 20/80 para 20/30) indica que o problema é principalmente erro refrativo. O pinhole atua como um estenope, eliminando aberrações ópticas e reduzindo a importância da refração. A melhora demonstra que a retina e o sistema nervoso visual estão funcionais. Este paciente provavelmente precisa de óculos bem ajustados. Se não houvesse melhora com pinhole, sugeriria patologia retiniana ou neurológica subjacente.
A melhora significativa com pinhole (de 20/80 para 20/30) indica que o problema é principalmente erro refrativo. O pinhole atua como um estenope, eliminando aberrações ópticas e reduzindo a importância da refração. A melhora demonstra que a retina e o sistema nervoso visual estão funcionais. Este paciente provavelmente precisa de óculos bem ajustados. Se não houvesse melhora com pinhole, sugeriria patologia retiniana ou neurológica subjacente.
👀 NC III/IV/VI — Movimentos Oculares
🎯 Introdução
Três nervos cranianos controlam os 6 músculos extraoculares para coordenar o movimento dos olhos. Alterações resultam em estrabismo, diplopia e deficiências visuais funcionais.
🧬 Anatomia: Qual Nervo Inerva Qual Músculo?
⚡ Regra Mnemônica: "TODOS SÃO III, EXCETO..."
NC III (Oculomotor) — 5 músculos:
✓ Reto medial (adução)
✓ Reto superior (elevação)
✓ Reto inferior (depressão)
✓ Oblíquo inferior (elevação + extorsão)
✓ Levantador da pálpebra superior (elevação da pálpebra)
✓ Núcleo Edinger-Westphal (parassimpático → pupilas)
NC IV (Troclear) — 1 músculo:
✓ Oblíquo superior (EXCEÇÃO 1)
✓ Função: Depressão + intorsão (olhar para dentro e para baixo)
NC VI (Abducente) — 1 músculo:
✓ Reto lateral (abdução) (EXCEÇÃO 2)
✓ Função: Afastamento do olho (lateral)
NC III (Oculomotor) — 5 músculos:
✓ Reto medial (adução)
✓ Reto superior (elevação)
✓ Reto inferior (depressão)
✓ Oblíquo inferior (elevação + extorsão)
✓ Levantador da pálpebra superior (elevação da pálpebra)
✓ Núcleo Edinger-Westphal (parassimpático → pupilas)
NC IV (Troclear) — 1 músculo:
✓ Oblíquo superior (EXCEÇÃO 1)
✓ Função: Depressão + intorsão (olhar para dentro e para baixo)
NC VI (Abducente) — 1 músculo:
✓ Reto lateral (abdução) (EXCEÇÃO 2)
✓ Função: Afastamento do olho (lateral)
Fig 19: Inervação dos músculos extraoculares pelos NC III, IV, VI
🎯 Exame Clínico dos Movimentos Oculares
1. Inspeção:
• Ortofórico: olhos alinhados naturalmente
• Esotropia: desvio convergente (para dentro)
• Exotropia: desvio divergente (para fora)
• Hipertropia: desvio vertical (um olho mais alto)
• Hipotropia: desvio vertical (um olho mais baixo)
2. Posições Cardinais do Olhar (9 posições):
• Centro (primária)
• Direita, esquerda, cima, baixo
• Cima-direita, cima-esquerda, baixo-direita, baixo-esquerda
• Testar cada posição: "siga meu dedo" com movimentos lentos e suaves
• Ortofórico: olhos alinhados naturalmente
• Esotropia: desvio convergente (para dentro)
• Exotropia: desvio divergente (para fora)
• Hipertropia: desvio vertical (um olho mais alto)
• Hipotropia: desvio vertical (um olho mais baixo)
2. Posições Cardinais do Olhar (9 posições):
• Centro (primária)
• Direita, esquerda, cima, baixo
• Cima-direita, cima-esquerda, baixo-direita, baixo-esquerda
• Testar cada posição: "siga meu dedo" com movimentos lentos e suaves
Fig 20: As 9 posições cardinais do olhar
👀 DIPLOPIA (Visão Dupla)
Anamnese importante:
✓ MONOCULAR vs BINOCULAR?
• Monocular: Desaparece ao ocluir um olho (problema oftalmológico)
• Binocular: Persiste mesmo com um olho ocluído (problema neurológico dos movimentos oculares)
✓ HORIZONTAL vs VERTICAL?
• Horizontal: Músculos laterais/mediais (III, VI)
• Vertical: Músculos superiores/inferiores (III, IV)
✓ QUANDO PIORA?
• Olhar para longe: NC VI (reto lateral)
• Olhar para perto: NC III (acomodação + convergência)
• Olhar para baixo: NC IV (oblíquo superior)
✓ MONOCULAR vs BINOCULAR?
• Monocular: Desaparece ao ocluir um olho (problema oftalmológico)
• Binocular: Persiste mesmo com um olho ocluído (problema neurológico dos movimentos oculares)
✓ HORIZONTAL vs VERTICAL?
• Horizontal: Músculos laterais/mediais (III, VI)
• Vertical: Músculos superiores/inferiores (III, IV)
✓ QUANDO PIORA?
• Olhar para longe: NC VI (reto lateral)
• Olhar para perto: NC III (acomodação + convergência)
• Olhar para baixo: NC IV (oblíquo superior)
Fig 21: Fluxograma de avaliação de diplopia binocular
🔴 PARALISIA NC III (Oculomotor)
Semiologia:
✗ Ptose completa (pálpebra caída, não consegue levantar)
✗ Midríase fixa (pupila grande, não reage à luz)
✗ Estrabismo divergente (olho "para fora e para baixo" — posição de repouso)
✗ Diplopia binocular horizontal e vertical
✗ Impossibilidade de acomodação
Causa: Lesão do núcleo ou fascículo do NC III no mesencéfalo (AVC, tumor, aneurisma) ou ao longo do trajeto (síndrome de Weber, paralisia de Weber)
✗ Ptose completa (pálpebra caída, não consegue levantar)
✗ Midríase fixa (pupila grande, não reage à luz)
✗ Estrabismo divergente (olho "para fora e para baixo" — posição de repouso)
✗ Diplopia binocular horizontal e vertical
✗ Impossibilidade de acomodação
Causa: Lesão do núcleo ou fascículo do NC III no mesencéfalo (AVC, tumor, aneurisma) ou ao longo do trajeto (síndrome de Weber, paralisia de Weber)
Fig 22: Achados clínicos da paralisia do NC III
🔴 PARALISIA NC VI (Abducente)
Semiologia:
✗ Estrabismo convergente (olho "para dentro" porque reto lateral está paralizado)
✗ Impossibilidade de abdução (não consegue afastar o olho lateralmente)
✗ Diplopia binocular HORIZONTAL
✗ PIORA ao olhar para LONGE (demanda máxima do reto lateral)
✗ Pupilas normais (parassimpático preservado)
✗ Pálpebra normal
Causa: Aumento de pressão intracraniana (nervo NC VI é de trajeto longo, vulnerável), paresia infantil, síndrome de Gradenigo (infecção do osso temporal), AVC da ponte
✗ Estrabismo convergente (olho "para dentro" porque reto lateral está paralizado)
✗ Impossibilidade de abdução (não consegue afastar o olho lateralmente)
✗ Diplopia binocular HORIZONTAL
✗ PIORA ao olhar para LONGE (demanda máxima do reto lateral)
✗ Pupilas normais (parassimpático preservado)
✗ Pálpebra normal
Causa: Aumento de pressão intracraniana (nervo NC VI é de trajeto longo, vulnerável), paresia infantil, síndrome de Gradenigo (infecção do osso temporal), AVC da ponte
Fig 23: Paralisia do NC VI — olho em converência, impossibilidade de abdução
🔴 PARALISIA NC IV (Troclear)
Semiologia:
✗ Diplopia VERTICAL (imagem superior uma da outra)
✗ PIORA ao olhar para BAIXO (o oblíquo superior deveria agir)
✗ Hipertropia ipsilateral (olho afetado mais alto)
✗ Teste de Bielschowsky positivo (head tilt para o lado lesado melhora diplopia)
✗ Pupilas normais
✗ Sem ptose
Causa: Menos comum que III e VI; traumatismo crânio-encefálico (oblíquo superior é frágil), tumores, AVC de tronco
✗ Diplopia VERTICAL (imagem superior uma da outra)
✗ PIORA ao olhar para BAIXO (o oblíquo superior deveria agir)
✗ Hipertropia ipsilateral (olho afetado mais alto)
✗ Teste de Bielschowsky positivo (head tilt para o lado lesado melhora diplopia)
✗ Pupilas normais
✗ Sem ptose
Causa: Menos comum que III e VI; traumatismo crânio-encefálico (oblíquo superior é frágil), tumores, AVC de tronco
Fig 24: Paralisia do NC IV — hipertropia, diplopia ao olhar para baixo
Fig 25: Tabela resumida — músculos extraoculares, nervos, funções
💭 Comentário da Professora: "Lembrem-se: TODOS SÃO III, EXCETO oblíquo superior (IV) e reto lateral (VI). Paralisia de III = emergência (pode ser aneurisma!). Paralisia de VI = aumento de pressão (nervo de trajeto longo). Paralisia de IV = diplopia ao olhar para baixo, teste de Bielschowsky!"
🎴 Flashcards
Qual é a regra mnemônica para memorizar qual nervo inerva qual músculo?
"TODOS SÃO III, EXCETO oblíquo superior (IV) e reto lateral (VI)"
Qual é a diferença entre diplopia monocular e binocular?
Monocular: desaparece ao ocluir um olho (problema oftalmológico) / Binocular: persiste (problema neurológico dos movimentos)
Qual é a posição dos olhos em paralisia de NC III?
Olho "para fora e para baixo" (posição de repouso) + ptose + midríase fixa
Como diferencia paralisia de NC IV de paralisia de NC VI pelo tipo de diplopia?
NC IV: diplopia VERTICAL (piora ao olhar para baixo) / NC VI: diplopia HORIZONTAL (piora ao olhar para longe)
O que é o teste de Bielschowsky?
Head tilt para o lado lesado — em paralisia NC IV, melhora a diplopia (porque reduz demanda do oblíquo superior)
Qual nervo é especialmente vulnerável a aumento de pressão intracraniana e por quê?
NC VI — tem trajeto longo e fixações ósseas, sendo comprimido facilmente por aumento de pressão
Qual é a semiologia completa de paralisia de NC III?
Ptose completa + midríase fixa + estrabismo divergente + diplopia binocular + impossibilidade de acomodação
❓ Múltipla Escolha
1. Um paciente relata diplopia que desaparece ao ocluir o olho esquerdo. Qual é a classificação?
A) Diplopia monocular (problema oftalmológico do OE) ✓
B) Diplopia binocular (problema neurológico)
C) Ilusão visual
D) Ambliopia
Diplopia que desaparece ao ocluir um olho é monocular, indicando problema oftalmológico naquele olho (catarata, astigmatismo, etc.), não neurológico.
2. Um paciente com paralisia do NC VI apresenta qual padrão de diplopia?
A) Binocular horizontal que piora ao olhar para longe ✓
B) Binocular vertical que piora ao olhar para baixo
C) Monocular
D) Sem diplopia, apenas ptose
Paralisia de NC VI causa estrabismo convergente com diplopia binocular HORIZONTAL que piora ao olhar para LONGE (máxima demanda do reto lateral).
3. Qual sinal clínico diferencia paralisia de NC III de paralisia de NC VI?
A) Tipo de estrabismo (III = divergente, VI = convergente) e pupilas (III = dilatada, VI = normal) ✓
B) Diplopia (III = horizontal, VI = vertical)
C) Presença de ptose em ambos
D) Ausência de sintomas em ambos
NC III causa estrabismo divergente + midríase fixa + ptose (triplé). NC VI causa apenas estrabismo convergente com pupilas normais e sem ptose.
4. Um paciente apresenta diplopia vertical que piora ao olhar para baixo, e head tilt para o lado esquerdo melhora a diplopia. Qual é o diagnóstico?
A) Paralisia de NC IV à esquerda ✓
B) Paralisia de NC III à esquerda
C) Paralisia de NC VI
D) Paralisia de NC VII
Diplopia vertical piorando ao olhar para baixo + melhora com head tilt é patognomônico de paralisia de NC IV. O head tilt reduz a demanda do oblíquo superior paralizado.
5. Qual nervo inerva o oblíquo superior e qual é sua função?
A) NC III — elevação
B) NC IV — depressão + intorsão (especialmente ao olhar para dentro e para baixo) ✓
C) NC VI — abdução
D) NC V — funções motoras da mastigação
NC IV (troclear) é a EXCEÇÃO que inerva oblíquo superior. Sua função é depressão + intorsão, especialmente importante ao olhar para baixo.
6. Um paciente com TCE apresenta ptose completa, midríase fixa e olho desviado para baixo e para fora. Qual é a emergência suspeitada?
A) Paralisia de NC III — pode indicar aneurisma ou compressão ✓
B) Apenas problema oftalmológico
C) Lesão de NC VI
D) Lesão de NC IV
A tríade de paralisia de NC III (ptose + midríase + estrabismo divergente) é uma emergência que pode indicar aneurisma da artéria comunicante anterior ou posterior, ou trauma.
7. Por que o NC VI é especialmente vulnerável ao aumento de pressão intracraniana?
A) Porque inerva apenas um músculo pequeno
B) Porque tem trajeto longo (sai da ponte e atravessa a cavidade craniana) e fixações ósseas ✓
C) Porque é o primeiro nervo a ser afetado
D) Porque inerva músculos da expressão facial
NC VI tem trajeto alongado desde a ponte até o forame abducente, com fixações ósseas. Qualquer aumento de pressão comprime este nervo facilmente, causando paralisia.
8. Um paciente em pós-operatório de cirurgia cerebral desenvolve estrabismo convergente com diplopia binocular horizontal. Qual é o nervo afetado e qual é a complicação mais comum?
A) NC VI — aumento de pressão intracraniana ou edema pós-operatório ✓
B) NC III — lesão iatrogênica
C) NC IV — lesão do forame troclear
D) NC VII — paralisia facial
Estrabismo convergente pós-operatório sugere paralisia de NC VI secundária a aumento de pressão ou edema craniano. NC VI é o primeiro a sofrer com aumentos de pressão.
