Tabela de Snellen (6m) ou tabela de E. Cada olho separado + com correção. Resultado: 20/20 = normal. Se não lê a maior letra: contar dedos → ver mão → percepção luminosa → amaurose. Sempre testar ANTES da campimetria.
Hemianopsia bitemporal → lesão onde?
Quiasma óptico. Fibras da retina nasal (que veem campo temporal) cruzam no quiasma.
Hemianopsia homônima → lesão onde?
Retroquiasmática (trato óptico, radiações ou córtex visual contralateral).
Anisocoria que piora no escuro
Pupila menor não dilata → problema SIMPÁTICO → Síndrome de Horner (miose + ptose parcial ± anidrose).
Anisocoria que piora no claro
Pupila maior não contrai → problema PARASSIMPÁTICO → Lesão do III par.
Reflexo fotomotor — vias
Aferente: II par (óptico). Eferente: III par (oculomotor, parassimpático). Direto + consensual.
Nervo III — o que inerva?
Quase todos os músculos extraoculares + elevador da pálpebra + constritor pupilar (parassimpático). Exceções: oblíquo superior (IV) e reto lateral (VI).
Paralisia facial central vs periférica
Central: poupa testa (inervação bilateral). Periférica: toda hemiface (incluindo testa/olho).
Examinador e paciente na mesma altura, ~2 braços de distância, cada olho testado separadamente, paciente fixa no nariz do examinador.
Oftalmoplegia internuclear (OIN)
Falha de ADUÇÃO no olhar lateral + convergência preservada = lesão do fascículo longitudinal medial (FLM). Clássica na esclerose múltipla (jovem) e AVC de tronco (idoso).
Papiledema — o que é?
Edema do disco óptico por aumento da pressão intracraniana. Fundoscopia: bordas borradas, elevação do disco. Sinal de EMERGÊNCIA (tumor, hidrocefalia, trombose venosa).
XII par (hipoglosso) — exame
Protrusão da língua: desvia para o lado DA LESÃO (músculo fraco puxa menos). Atrofia + fasciculações ipsilaterais = NMI do XII.
IX e X pares — exame
Úvula desvia para o lado SADIO. Disfagia + disfonia = lesão IX/X. Reflexo nauseoso: aferente IX, eferente X.
XI par (acessório) — exame
Trapézio: elevar ombros contra resistência. ECM: girar cabeça contra resistência. Lesão = fraqueza ipsilateral. ECM: gira para o lado OPOSTO.
Síndrome de Foster Kennedy
Atrofia óptica ipsilateral (compressão direta do nervo) + papiledema contralateral (hipertensão intracraniana). Tumor de base de crânio frontal.
🎯 Questões Objetivas
Questão 1
Ivete Sangalo, 68 anos, previamente hígida, comparece com impossibilidade de elevar o olho direito ao olhar para cima. Ao exame: ptose palpebral direita, olho direito desviado para baixo e para fora, midríase à direita. Assinale o par craniano acometido:
Ptose + midríase + olho desviado 'para baixo e para fora' + déficit de elevação = paralisia completa do III par (oculomotor). O III inerva reto superior, inferior, medial, oblíquo inferior, elevador da pálpebra e parassimpático pupilar. Reto lateral (VI) e oblíquo superior (IV) preservados puxam o olho para fora e para baixo.
Questão 2
Ivete Sangalo, 75 anos, com diagnóstico prévio de esclerose múltipla, apresenta anisocoria que piora ao escuro. Refere sudorese reduzida no hemicorpo afetado e ptose discreta ipsilateral. Assinale a alternativa que melhor descreve a síndrome:
Tríade clássica da Síndrome de Horner: miose (anisocoria pior no escuro, pois pupila afetada não dilata), ptose parcial e anidrose ipsilateral. Reflete lesão da via simpática (central, pré ou pós-ganglionar). Na EM, placa em tronco/diencéfalo pode acometer a via simpática descendente.
Questão 3
Anitta, 30 anos, previamente hígida, procura o PS com ptose palpebral unilateral e midríase fixa à direita. Olho direito desviado para baixo e para fora, sem reação à luz. Refere onset súbito há 1 dia e cefaleia intensa. Assinale a principal hipótese diagnóstica:
Paralisia do III par COM envolvimento pupilar (midríase fixa) + cefaleia súbita em paciente jovem = aneurisma da artéria comunicante posterior comprimindo o III par. As fibras parassimpáticas correm na periferia do nervo e são acometidas primeiro por compressão externa. É uma emergência neurocirúrgica.
Questão 4
Luan Santana, 58 anos, diabético, dá entrada no PS com queixa de visão dupla horizontal há 2 dias. Ao exame, o olho esquerdo não abduz (não olha para fora). Reflexo pupilar preservado. Sem ptose. Assinale o par craniano acometido:
Déficit isolado de abdução (reto lateral) = VI par (abducente). É o par craniano mais vulnerável por seu trajeto longo intracraniano. Sem ptose e pupila normal descarta III par. IV par causaria diplopia vertical (oblíquo superior). VII par é facial, não ocular.
Questão 5
Caetano Veloso, 65 anos, previamente hígido, procura o PS com ptose palpebral esquerda e midríase fixa à esquerda. Refere onset súbito há 1 dia, sem cefaleia. Ao exame: olho esquerdo em posição 'para baixo e para fora', sem resposta pupilar à luz. Assinale o par craniano acometido:
Ptose + midríase fixa + olho desviado para baixo e para fora = paralisia completa do III par (oculomotor). O III inerva elevador da pálpebra (ptose), parassimpático pupilar (midríase) e reto superior/inferior/medial/oblíquo inferior. II par (óptico) é sensorial visual e não causa ptose nem alteração motora ocular.
📝 Casos Clínicos Dissertativos
Caso 1
Mulher, 48 anos, ptose E completa, midríase E fixa, olho E desviado 'para fora e para baixo', diplopia em todas as direções exceto abdução. Discuta: (a) qual nervo; (b) quais músculos paralisados; (c) por que a pupila está dilatada; (d) por que o olho desvia para fora e para baixo.
Ver gabarito sugerido
(a) III par (oculomotor) E. (b) Reto superior, inferior, medial, oblíquo inferior, elevador da pálpebra. (c) Perda parassimpática → sem constrição → midríase. (d) Reto lateral (VI) e oblíquo superior (IV) preservados puxam o olho para fora e para baixo.
👁️🗨️ Vias Visuais — Lesões e Defeitos de Campo Visual
📇 Flashcards
Lesão do nervo óptico (pré-quiasma)
Cegueira monocular ipsilateral (amaurose). Exemplo: neurite óptica, oclusão artéria central da retina.
Lesão no quiasma óptico (central)
Hemianopsia BITEMPORAL (heterônima). Perde os campos temporais de ambos os olhos. Causa clássica: adenoma hipofisário.
Lesão retroquiasmática (trato óptico)
Hemianopsia homônima CONTRALATERAL. Perde o mesmo campo em ambos os olhos. Se no trato: incongruente.
Alça de Meyer (lobo temporal)
Quadrantanopsia superior homônima contralateral. T=Temporal=Teto='pie in the sky'. Fibras inferiores da radiação.
Radiação parietal (lobo parietal)
Quadrantanopsia inferior homônima contralateral. P=Parietal=Piso='pie on the floor'. Fibras superiores da radiação.
Córtex occipital (calcarino)
Hemianopsia homônima com POUPAMENTO MACULAR. Dupla irrigação (ACP + ACM) protege a mácula.
Congruência — regra
Quanto mais posterior a lesão, mais CONGRUENTE o defeito. Trato=incongruente, Córtex=congruente.
Fibras nasais vs temporais
Nasais cruzam no quiasma (veem campo temporal). Temporais NÃO cruzam (veem campo nasal do mesmo lado).
DPAR — Defeito Pupilar Aferente Relativo
Lesão do nervo óptico: reflexo direto ausente no olho lesado. Consensual ausente quando se ilumina o olho lesado. Teste: swinging flashlight.
🎯 Questões Objetivas
Questão 6
Gisele Bündchen, 37 anos, hipertenso, relata perda visual súbita nos campos temporais de ambos os olhos há 3 dias. Assinale a alternativa que melhor descreve o achado clínico esperado:
Regra de congruência: quanto mais ANTERIOR (pós-quiasma), mais INCONGRUENTE. Quanto mais POSTERIOR (córtex), mais CONGRUENTE. Trato óptico = fibras ainda parcialmente separadas = incongruente. Córtex calcarino = fibras totalmente mapeadas = congruente + poupamento macular.
📝 Casos Clínicos Dissertativos
Caso 2
Mulher, 35 anos, cefaleia + galactorreia + amenorreia. Campimetria: perda do campo temporal superior bilateral. RM: massa selar. (a) Qual a lesão? (b) Por que temporal SUPERIOR primeiro? (c) Se a massa crescer mais, qual o defeito completo? (d) Reflexo fotomotor está alterado?
Ver gabarito sugerido
(a) Adenoma hipofisário comprimindo o quiasma óptico. (b) Tumor cresce de baixo para cima, comprime fibras inferiores do quiasma primeiro → campo temporal superior bilateral primeiro. (c) Hemianopsia bitemporal completa. (d) Reflexos pupilares PRESERVADOS — as fibras pupilares se desviam para o colículo superior antes do quiasma.
Reconhecer objetos pelo tato (olhos fechados). Falha = astereognosia → lesão cortical parietal contralateral.
Extinção sensorial
Percebe toque isolado em cada lado, mas ignora um lado quando estímulo é bilateral. Lesão parietal (hemisfério não dominante).
Delirium — urgência
Agudo + flutuante + desatenção. Buscar causa: infecção, metabólico, drogas. Não sedar antes de investigar.
Afasia de Broca vs Wernicke
Broca: não fluente, compreende, frontal inferior. Wernicke: fluente sem sentido, não compreende, temporal superior.
Negligência hemispatial
Desatenção multimodal a um lado (visual + tátil + auditiva). Lesão parietal D → negligência E.
Teste do relógio — o que avalia?
Funções executivas, visuo-espaciais, planejamento. Números concentrados em um lado → negligência.
Intoxicação anticolinérgica no idoso
Confusão, retenção urinária, boca seca, midríase, visão turva. Medicamentos de 1ª geração frequentemente implicados.
🎯 Questões Objetivas
Questão 7
Marina Ruy Barbosa, 50 anos, hipertenso, não consegue executar movimentos como 'levantar a mão' sob comando, apesar de forte. Assinale a alternativa que melhor descreve o achado clínico esperado:
Incapacidade de executar movimento sob comando apesar de força preservada = APRAXIA. Lesão cortical frontal (área motora suplementar ou pré-motora), não periférica. Sem perda sensorial primária.
Questão 8
Ivete Sangalo, 62 anos, com antecedente de acidente vascular cerebral, dá entrada confuso e desorientado no tempo e espaço. Família relata alteração brusca de comportamento. Assinale a alternativa que melhor descreve o achado clínico esperado:
Agudo + flutuante (piora noturna) + desatenção + causa orgânica (pneumonia) = delirium. Prioridade: tratar infecção. Atenção sustentada é o 'calcanhar de Aquiles' do delirium.
Questão 9
Gisele Bündchen, 64 anos, com diagnóstico prévio de esclerose múltipla, dá entrada confuso e desorientado no tempo e espaço. Família relata alteração brusca de comportamento. Assinale a alternativa que melhor descreve o achado clínico esperado:
Registro OK + evocação falha + recupera com pista = consolidação feita, problema na evocação livre. Se nem com pista recuperasse → falha de consolidação (mais grave).
Questão 10
Elis Regina, 77 anos, previamente hígido, com dificuldade para compreender comandos verbais simples após AVC. Assinale a alternativa que melhor descreve o achado clínico esperado:
Dificuldade para compreender = Wernicke (compreensão alterada, fala fluente mas desorganizada, sem sentido). Lesão tempo-parietal superior E.
📝 Casos Clínicos Dissertativos
Caso 3
Mulher, 73 anos, comparece a UBS para avaliar tratamento após recente intercorrência (provável AVC). Queixa-se de dificuldade com as mãos: não consegue alternar movimentos das mãos direita e esquerda adequadamente, a força muscular está relativamente preservada. No exame, não consegue nomear seus dedos, apresenta dificuldade com escrita e cálculos simples, confunde direita e esquerda. Considerando o exame de funções corticais superiores, qual a síndrome, o diagnóstico anatômico e a topografia mais provável?
Ver gabarito sugerido
Tetrada: agnosia digital + agrafia + acalculia + confusão D-E = Síndrome de Gerstmann. Localização: giro angular do lobo parietal esquerdo. O achado de disdiadococinesia pode ser componente adicional parietal/cerebelar.
💪 Exame Motor — Neurônio Motor Superior (NMS) vs Inferior (NMI)
📇 Flashcards
O que é NMS (UMN)?
Neurônio Motor SUPERIOR (Upper Motor Neuron). É o neurônio que SAI DO CÉREBRO e desce pelo trato piramidal (corticoespinal) até a medula. Lesão = AVC, esclerose múltipla, tumor cerebral.
O que é NMI (LMN)?
Neurônio Motor INFERIOR (Lower Motor Neuron). É o neurônio que SAI DA MEDULA (corno anterior) e vai ATÉ O MÚSCULO. Lesão = poliomielite, hérnia de disco, neuropatia periférica.
Caminho do movimento voluntário
Córtex motor → NMS desce pela via piramidal → cruza na decussação (bulbo) → faz sinapse no corno anterior da medula → NMI sai e vai até o músculo. Dois neurônios em série.
Lesão de NMS — o que acontece?
O músculo fica 'hiperativo' porque perdeu o controle de cima: HIPERTONIA (espasticidade), HIPERREFLEXIA, BABINSKI positivo, CLÔNUS. Não tem atrofia nem fasciculações.
Lesão de NMI — o que acontece?
O músculo perde seu 'fio de ligação' direto: HIPOTONIA (flácido), HIPO/ARREFLEXIA, ATROFIA muscular, FASCICULAÇÕES (contrações involuntárias). O músculo definha.
Macete: NMS = 'tudo HIPER'
NMS (Superior/UMN): HIpertonia, HIperreflexia, Babinski = tudo HIPER (exagerado). O músculo está 'sem freio'.
Macete: NMI = 'tudo HIPO'
NMI (Inferior/LMN): HIpotonia, HIpo/arreflexia, Atrofia, Fasciculações = tudo HIPO (diminuído). O músculo está 'desligado'.
Espasticidade vs Rigidez
Espasticidade: velocidade-dependente ('canivete'), piramidal (NMS). Rigidez: constante ('cano de chumbo' ou 'roda denteada'), extrapiramidal (Parkinson).
Escala de força MRC (0-5)
0=nenhuma; 1=contração sem movimento; 2=move sem vencer gravidade; 3=vence gravidade; 4=vence resistência parcial; 5=normal.
Babinski — o que é?
Estímulo na planta do pé: extensão do hálux + abertura em leque dos dedos = Babinski POSITIVO = lesão do NMS (trato piramidal). Normal em bebês até ~2 anos.
Fasciculações — o que são?
Contrações musculares involuntárias visíveis sob a pele ('músculo pulando'). Sinal de lesão do NMI (neurônio motor inferior). Clássico da ELA e neuropatias.
Clônus — o que é?
Contrações rítmicas repetitivas ao estirar rapidamente um músculo (ex: dorsiflexão rápida do pé). Sinal de NMS (hiperreflexia = via piramidal liberada).
Braços estendidos, olhos fechados: primeiro os dedos aduzem → depois o braço prona → depois cai. Essa sequência = fraqueza sutil do NMS.
🎯 Questões Objetivas
Questão 11
Alessandra Ambrosio, 57 anos, hipertenso, com déficit de força em membros inferiores bilateralmente e hiper-reflexia simétrica. Assinale a alternativa que melhor descreve o achado clínico esperado:
Hipertonia + hiperreflexia + Babinski + padrão hemicorpo = NMS. Déficit D = lesão E (contralateral, acima da decussação piramidal).
Questão 12
Caetano Veloso, 70 anos, com diagnóstico prévio de esclerose múltipla, dá entrada com fraqueza súbita em hemicorpo esquerdo há 3 horas. PS: PA 180/110, FC 88. Assinale a alternativa que melhor descreve o achado clínico esperado:
Ronaldo, 38 anos, com antecedente de acidente vascular cerebral, apresenta fasciculações visíveis e atrofia muscular progressiva em mãos bilateralmente. Assinale a alternativa que melhor descreve o achado clínico esperado:
Choque medular: fase aguda → hipotonia/arreflexia transitória mesmo em NMS. Espasticidade surge semanas depois ('liberação piramidal').
Questão 14
Giovanna Ewbank, 77 anos, previamente hígido, com déficit de força em membros inferiores bilateralmente e hiper-reflexia simétrica. Assinale a alternativa que melhor descreve o achado clínico esperado:
Dor importante + assimetria + hiporreflexia + esfincteriano TARDIO (após dor) = cauda equina. No cone: simetria, pouca dor, esfincteriano PRECOCE.
Questão 15
Xuxa, 45 anos, diabético, dá entrada com espasticidade em membros direitos e hiper-reflexia após AVC há 2 semanas. Assinale a alternativa que melhor descreve o achado clínico esperado:
MRC: 0=nenhum, 1=contração palpável, 2=move sem gravidade, 3=vence gravidade, 4=vence resistência parcial, 5=normal. Grau 3 = movimento ativo contra gravidade.
Questão 16
Sandro Pedroso, 53 anos, com diagnóstico prévio de esclerose múltipla, com impossibilidade de dorsiflexão do pé direito após trauma. Reflexo aquileu abolido. Assinale a alternativa que melhor descreve o achado clínico esperado:
Hiperreflexia em todos os níveis + Babinski = NMS. Lesão acima do arco reflexo mais alto acometido. Bicipital C5-C6 exaltado → lesão acima de C5 (cervical alta ou encefálica).
📝 Casos Clínicos Dissertativos
Caso 4
Homem, 55 anos, fraqueza/atrofia de mãos (interósseos), fasciculações em língua e braços, hiperreflexia em MMII com Babinski bilateral, tônus aumentado em MMII mas diminuído em MMSS. Discuta: (a) por que há sinais de NMS E NMI simultaneamente; (b) qual doença clássica; (c) por que os reflexos são diferentes em MMSS e MMII.
Ver gabarito sugerido
(a) Degeneração simultânea de 1º e 2º neurônio motor = ELA. (b) Esclerose Lateral Amiotrófica. (c) MMSS: NMI predomina (atrofia, fasciculações, hiporreflexia). MMII: NMS predomina (hiperreflexia, Babinski, espasticidade). Essa distribuição mista em múltiplos segmentos é a chave diagnóstica.
🚶 Equilíbrio, Coordenação e Marchas Patológicas
📇 Flashcards
Teste de Fukuda
Paciente marcha no lugar com olhos fechados. Desvio angular ≥45° sugere lesão vestibular periférica ipsilateral.
Ataxia cerebelar vs sensorial
Sensorial: piora MUITO com olhos fechados. Cerebelar: já ruim com olhos abertos.
Marcha ceifante
MI em extensão + circundução → NMS unilateral (AVC crônico).
Marcha escarvante (steppage)
Pé caído → hiperflexão de joelho → neuropatia periférica.
Propriocepção (coluna dorsal). De pé, pés juntos, fecha olhos. Cai = Romberg positivo = ataxia SENSORIAL (proprioceptiva). Cerebelar: já cai com olhos abertos.
Tripé do equilíbrio
Vestibular + Cerebelo + Propriocepção. Se 2 de 3 funcionam, o equilíbrio se mantém. Romberg tira a visão para testar propriocepção.
Nistagmo central vs periférico
Periférico: horizontal ou rotatório, DIMINUI com fixação, unidirecional, com vertigem intensa. Central: vertical puro, NÃO diminui com fixação, multidirecional, sem vertigem proporcional.
Disdiadococinesia
Incapacidade de fazer movimentos alternados rápidos (pronação/supinação). Sinal de lesão CEREBELAR (hemisfério ipsilateral).
Sinal de Trendelenburg
De pé em uma perna: quadril oposto CAI. Fraqueza do glúteo médio do lado de apoio. Causa da marcha anserina.
Marcha magnética (apráxica)
Pés 'grudados ao chão', passos curtíssimos, base alargada. Causas: hidrocefalia de pressão normal, lesão bifrontal.
🎯 Questões Objetivas
Questão 17
Adriana Lima, 63 anos, com vertigem e instabilidade. Teste de Fukuda: desloca-se angulando 48 graus. Qual sistema afetado?
Teste de Fukuda: marchar no lugar com olhos fechados. Desvio angular ≥45° sugere disfunção vestibular periférica (desvia para o lado da lesão). 48° ultrapassa o corte.
Questão 18
Mulher, 47 anos, com fraqueza proximal e balanço exagerado da pelve ao caminhar. Qual marcha?
Fraqueza proximal em cinturas + oscilação/balanço da pelve = marcha anserina (miopática). O 'rebolado' é compensação por fraqueza de glúteo médio (Trendelenburg). Marcha em tesoura = espasticidade bilateral.
Questão 19
Homem, 55 anos, piora no escuro e olhos fechados. Base alargada, 'bate pés'. Índice-nariz errado com olhos fechados. Tipo de ataxia:
Piora muito sem visão + 'bate pés' (busca input sensorial) = ataxia sensorial/proprioceptiva. Investigar B12, neuropatia. Se fosse cerebelar, já seria ruim com olhos abertos.
Questão 20
Marta, 72 anos, Parkinson. Passos curtos, tronco fletido. Ao virar: passos cada vez mais rápidos. Fenômeno:
Passos progressivamente mais rápidos e curtos = festinação. Freezing seria bloqueio/travamento. Festinação aumenta risco de queda.
Questão 21
Chico Buarque, 70 anos, pós-AVC hemiparético D. MI em extensão, circundução, braço fletido. Tipo de marcha:
MI em extensão + circundução + MS em flexão = marcha ceifante/espástica. Típica de AVC crônico unilateral (NMS).
Questão 22
Idoso, força OK na maca, mas ao levantar 'não organiza os pés'. Sem ataxia ou espasticidade. Tipo:
Força OK + 'desaprendeu a andar' + sem ataxia/espasticidade = marcha apráxica. Cortical, associada a hidrocefalia ou lesão bifrontal.
Questão 23
Pelé, 72 anos, Parkinson avançado. Teste do puxão: 5 passos, cai rígido. Interpretação:
≥3 passos = instabilidade postural. Queda 'em bloco' = rigidez axial avançada, sem estratégia protetora. Critério importante de estadiamento.
Questão 24
Marcha: base estreita, tronco fletido, braço D <balanço que E. Paciente nega queixa. Relevância:
Perda assimétrica do balanço do braço pode ser sinal precoce de Parkinson. A observação da marcha espontânea 'já é o exame'.
Questão 25
Marta, 58 anos, etilista crônico. Base alargada, dismetria, oscilação. Romberg+. Ataxia:
Degeneração cerebelar alcoólica atinge preferencialmente o vérmis (lobo anterior). Resultado: ataxia de tronco e marcha, MMII > MMSS. Sem nistagmo típico.
Questão 26
Ludmilla, 52 anos, tremor MMSS. Piora ao aproximar alvo. Qual tipo de tremor?
Tremor que piora ao se aproximar do alvo = tremor intencional/cerebelar. Diferente do tremor de repouso (Parkinson, diminui com ação) e do essencial (postural, sem dismetria).
Questão 27
Criança, 4 anos, marcha com base alargada, queda frequente. Dismetria em MMSS/MMII bilateral. Nistagmo. RM: massa em fossa posterior. Suspeita:
Ataxia cerebelar progressiva em criança + nistagmo = tumor de fossa posterior até prova em contrário. Meduloblastoma é o mais comum na infância. RM obrigatória.
Questão 28
Homem, 70 anos, 'anda como se estivesse bêbado', base alargada, marcha magnética ('pés grudados ao chão'), incontinência urinária, déficit cognitivo. Tríade de:
Tríade de Hakim-Adams (hidrocefalia de pressão normal): marcha apraxo-atáxica (magnética) + demência + incontinência. Causa tratável! Derivação ventriculoperitoneal pode reverter.
Questão 29
Paciente com nistagmo HORIZONTAL que DIMINUI quando fixa o olhar num ponto, associado a vertigem intensa e zumbido. Central ou periférico?
Nistagmo periférico: horizontal/rotatório, unidirecional, DIMINUI com fixação visual, vertigem intensa com náusea, pode ter sintomas auditivos. Central: vertical puro possível, multidirecional, NÃO diminui com fixação, vertigem menos intensa mas sinais neurológicos.
Questão 30
Nistagmo VERTICAL puro (bate para baixo — downbeat nystagmus), sem diminuição com fixação. Localização:
Regra absoluta: nistagmo vertical puro = CENTRAL. Downbeat (bate para baixo) = junção craniocervical (malformação de Chiari é clássica). Upbeat = lesão de bulbo/cerebelo. Nunca é periférico.
Questão 31
Paciente em pé, pés juntos, estável. Fecha os olhos: cai para trás em 10 segundos. Romberg positivo. Isto indica lesão em qual sistema?
Romberg testa PROPRIOCEPÇÃO. Estável com olhos abertos (visão compensa) + instável com olhos fechados = falha proprioceptiva. Cerebelar: já instável COM olhos abertos. Romberg NÃO testa cerebelo.
Questão 32
Paciente com lesão medular hemisecção à E (Brown-Séquard): o que esperar no exame de sensibilidade?
Brown-Séquard: coluna posterior não cruza → perda proprioceptiva ipsilateral. Espinotalâmico cruza na comissura → perda de dor/temp contralateral. Motor (piramidal): NMS ipsilateral.
Questão 33
Homem, 60 anos, diabético: queixa de 'pés dormentes', pior à noite. Monofilamento: não sente nos pés. Vibração: abolida em maléolos. Reflexo aquileu ausente bilateral. Padrão:
Padrão em bota e luva (distal, simétrico, MMII > MMSS) + reflexo aquileu abolido + DM = polineuropatia diabética. Fibras longas acometem primeiro.
Questão 34
Paciente com siringomielia cervical. Qual o padrão sensitivo clássico?
Siringomielia: cavidade central na medula destrói a comissura anterior branca onde cruzam fibras do trato espinotalâmico. Resultado: perda de dor/temperatura em 'capa' ou 'xale' (cervical bilateral) com tato/propriocepção preservados.
Questão 35
Mulher, 45 anos, dor em queimação + alodínia (dor ao toque leve) no hemicorpo D. TC: lesão talâmica E. Diagnóstico:
Dor neuropática central + alodínia + hemicorpo contralateral à lesão talâmica = síndrome de Déjerine-Roussy. Lesão talâmica causa dor intensa e hiperpatia.
Questão 36
No exame de sensibilidade, ao testar dois pontos discriminativos nos dedos, o paciente diferencia 1 e 2 pontos normalmente. Ao testar no dorso, não diferencia. Explicação:
A discriminação de dois pontos varia por região: polpa digital ~2-4mm, dorso ~40mm. Isso é fisiológico, não patológico. O examinador deve conhecer os limiares normais de cada área.
Mulher, 68 anos, pós-AVC: toque OK, dor/temp OK, mas dois-pontos abolido. Qual déficit?
Toque grosseiro e dor OK (protopático preservado) + falha em reconhecer objetos (astereognosia) e dois pontos = modalidade epicrítica/cortical. Lesão no córtex parietal contralateral ao déficit (E para déficit D).
Questão 38
Homem, 71 anos, formigamento lado E. Toque OK, mas dois-pontos abolido. Qual déficit?
Percebe isolado nos dois lados + apaga um lado no estímulo duplo = extinção sensorial. Sem perda primária = cortical parietal (não periférico). Hemisfério não dominante (D) → extinção à E.
Idoso, 75 anos, pneumonia. PA 70x40, FC 110, pele QUENTE. Tipo de choque:
Infecção + hipotensão + pele QUENTE = séptico (distributivo por vasodilatação). Nos outros, pele seria fria.
Questão 42
PS: Glasgow 8 (AO2 RV2 RM4). Pupilas anisocóricas (D>E). Nível de consciência:
Glasgow ≤8 = intubar (proteção de via aérea). Anisocoria não reativa + rebaixamento = possível herniação uncal → neurocirurgia urgente.
Questão 43
Mulher, 60 anos, choque. PA 60x30, FC 40, pele fria. ECG: bradicardia. Diagnóstico:
Choque cardiogênico pode cursar com bradicardia quando a causa é arritmia (BAV total). Exceção à regra 'choque = taquicardia'. Também pode ocorrer em choque neurogênico.
Questão 44
Homem, 30 anos, TRM cervical. PA 80x50, FC 50. Tipo de choque:
TRM cervical → perda simpática → vasodilatação (pele quente abaixo) + bradicardia (sem reflexo compensatório). Diferente do hipovolêmico (pele fria, taquicardia). Choque neurogênico é o único distributivo com bradicardia.
Questão 45
Paciente com PA sistólica em membro superior D = 180 mmHg e E = 140 mmHg. Diferença de 40 mmHg. Suspeita:
Diferença >20 mmHg entre membros superiores é significativa. Principal suspeita: dissecção aórtica (emergência) ou estenose subclávia. Sempre medir PA em ambos os braços.
Questão 46
Paciente no PS, Glasgow 6 (AO1, RV2, RM3). A resposta motora 'flexão anormal' (RM3) é chamada de:
RM3 = flexão anormal (decorticação): MMSS em flexão, MMII em extensão. Lesão acima do núcleo rubro. RM2 = extensão anormal (descerebração): tudo em extensão. Lesão abaixo do núcleo rubro. Pior prognóstico.
Questão 47
Paciente em UTI, intubado, Glasgow AO2 + RV1T + RM5. O 'T' na resposta verbal significa:
T = não testável (tube). O paciente intubado NÃO pode falar, então a RV não pode ser avaliada. Anotar como T evita subestimar o Glasgow. Escore registrado: 8T (AO2 + RV1T + RM5). O T indica ao próximo avaliador que a resposta verbal foi prejudicada.
Questão 48
Homem, 60 anos, encontrado inconsciente. Não abre olhos, emite sons incompreensíveis, apresenta extensão anormal ao estímulo doloroso. Glasgow:
AO1 (não abre olhos) + RV2 (sons incompreensíveis) + RM2 (extensão anormal/descerebração) = 5. Glasgow ≤8 → IOT para proteção de via aérea. Descerebração (RM2) = lesão de tronco (abaixo do núcleo rubro) = prognóstico grave.
Questão 49
Paciente com TCE. Inicialmente Glasgow 14, após 2h cai para 9, depois para 6 com midríase unilateral. Esta evolução sugere:
Intervalo lúcido (Glasgow bom → deterioração) + midríase unilateral = hematoma extradural até prova em contrário. O sangue acumula entre dura e crânio (a. meníngea média), expande → herniação uncal → comprime III par (midríase) → óbito se não operar. TC urgente + neurocirurgia.
Questão 50
Paciente em coma. Ao estímulo doloroso: abre olhos, emite gemido, localiza a dor com a mão (tenta retirar a mão do examinador). Glasgow:
Abre olhos à DOR (AO2, não à voz) + gemido = sons incompreensíveis (RV2) + localiza dor (RM5 — tenta alcançar e retirar o estímulo). Total: 2+2+5 = 9. RM5 (localiza) vs RM4 (retirada): localizar = o paciente CRUZA a linha média para alcançar o estímulo. Retirada = simplesmente afasta o membro.
Questão 51
Sobre os NÍVEIS de consciência na avaliação neurológica, a sequência correta de deterioração é:
Progressão: Alerta (responde normalmente) → Sonolento (acorda com estímulo leve, responde bem) → Torporoso/Estuporoso (precisa de estímulo forte/doloroso, resposta limitada) → Coma (não desperta a nenhum estímulo). Cada nível reflete maior comprometimento do SARA (sistema ativador reticular ascendente).
Questão 52
Paciente comatoso, pupilas puntiformes bilaterais (mióticas). A principal causa REVERSÍVEL a considerar:
Pupilas puntiformes bilaterais: 2 causas principais — lesão pontina (grave, irreversível) e intoxicação por opioides (reversível com naloxone). SEMPRE considerar intoxicação antes de assumir lesão estrutural. Naloxone é diagnóstico E terapêutico.
🦒 Cabeça, Pescoço e Tireoide
📇 Flashcards
Tireoide — como confirmar que é tireoide?
Deglutição: a tireoide sobe com a deglutição. Diferencia de outras massas cervicais.
Sinais meníngeos
Kernig: dor ao estender joelho com quadril fletido. Brudzinski: flexão do pescoço → flexão dos joelhos. Ausência NÃO descarta meningite.
Reflexo corneano (palpebral)
Aferente: V1 (trigêmeo oftálmico). Eferente: VII (facial). Integração: PONTE. Toque na córnea → piscar bilateral. Ausência = lesão pontina.
Reflexo fotomotor (pupilar)
Aferente: II (óptico). Eferente: III (oculomotor, parassimpático). Integração: MESENCÉFALO. Luz → miose bilateral. Ausência = lesão mesencefálica.
Reflexo oculocefálico (olhos de boneca)
Gira cabeça → olhos desviam para lado oposto. Integração: PONTE (FLM + VI + III). Ausência em comatoso = lesão de tronco.
Reflexo oculovestibular (calórico)
Água gelada no ouvido → nistagmo. Comatoso sem resposta = tronco não funciona. Teste de morte encefálica.
Reflexo nauseoso (gag)
Aferente: IX (glossofaríngeo). Eferente: X (vago). Integração: BULBO. Toque faringe → náusea. Ausência = lesão bulbar.
Reflexo mandibular
Aferente e eferente: V (trigêmeo). Integração: PONTE. Percute mento → mandíbula fecha. Exaltado = NMS acima da ponte.
Reflexo de tosse
Aferente: X (vago). Eferente: X (vago). Integração: BULBO. Estímulo traqueal → tosse. Ausência = morte encefálica.
Morte encefálica — reflexos testados
TODOS os reflexos de tronco ausentes: fotomotor, corneano, oculocefálico, oculovestibular, nauseoso, tosse + teste de apneia. Precisa de 2 exames + exame complementar.
Nível do tronco encefálico por reflexo
MESENCÉFALO: fotomotor. PONTE: corneano, oculocefálico, mandibular. BULBO: nauseoso, tosse. De cima para baixo = rostro-caudal.
🎯 Questões Objetivas
Questão 53
Qual achado semiológico da tireoide MAIS sugere malignidade?
A tireoide se move com a deglutição (sobe) porque está aderida à traqueia pela cápsula. Essa mobilidade com a deglutição é o sinal clássico que diferencia tireoide de outras massas cervicais.
Questão 54
Homem, 28 anos, febre 39°C, cefaleia, vômitos, rigidez de nuca. Qual sinal?
Mulher, 45 anos, nódulo tireoide lobo D. Consistência pétrea, imobilidade. Diagnóstico:
Nódulo tireoidiano fixo (não move com deglutição), firme/endurecido, + linfonodo cervical endurecido ipsilateral = alta suspeita de carcinoma de tireoide. O benigno costuma ser móvel com deglutição, macio, sem linfonodomegalia.
Questão 56
Rigidez de nuca. Ao estender joelho (quadril flexo): flexão involuntária oposta. Sinal:
Kernig: quadril fletido 90° + extensão do joelho → dor/resistência = irritação meníngea. Brudzinski: flexão passiva do pescoço → flexão involuntária dos joelhos. Lasègue: elevação da perna estendida → dor lombar irradiada (ciática).
Questão 57
Sopro audível na região tireoidiana em paciente com bócio difuso, taquicardia e exoftalmia. O sopro indica:
Sopro (thrill/frêmito) na tireoide = aumento do fluxo sanguíneo glandular = hipertireoidismo (Graves). O bócio difuso + exoftalmia + taquicardia confirmam o quadro.
Questão 58
Homem, 50 anos, trauma craniano leve. Rinorreia clara unilateral. Como confirmar que é líquor e não secreção nasal?
Rinorreia pós-trauma = suspeita de fístula liquórica. Teste do halo: gota em gaze forma duplo anel (sangue + líquor). Confirmação: beta-2-transferrina (específica do LCR) ou dosagem de glicose >30mg/dL.
Questão 59
Manobra de palpação da tireoide por trás (abordagem posterior). O examinador posiciona:
Palpação posterior: examinador atrás do paciente, dedos circundam a região anterior do pescoço. Pescoço levemente fletido para relaxar ECM. Pede deglutição para sentir a glândula subir.
Questão 60
Paciente apresenta desvio da úvula para a direita e disfagia. Qual nervo está lesado e de qual lado?
A úvula desvia para o lado SADIO (o músculo palatino do lado lesado está fraco). Desvio para D = fraqueza à E = lesão do IX/X à esquerda. Disfagia corrobora (X inerva faringe/laringe).
Questão 61
Paciente comatoso. Pupilas fixas (não reagem à luz), mas reflexo corneano presente (pisca ao tocar). Qual nível do tronco está lesado e qual está preservado?
Reflexo fotomotor = mesencéfalo (II→III). Corneano = ponte (V1→VII). Se fotomotor está ausente mas corneano presente → mesencéfalo lesado, ponte ainda funciona. A lesão é rostral (de cima).
Questão 62
Na avaliação de morte encefálica, o médico insere água gelada (0-4°C) no canal auditivo do paciente comatoso. Não há NENHUM desvio ocular. Qual reflexo está sendo testado?
Reflexo oculovestibular (prova calórica): água gelada → corrente endolinfática → estimula nervo vestibular → desvio ocular. No comatoso com tronco íntegro: desvio tônico para o lado irrigado. NENHUMA resposta = tronco não funciona.
Questão 63
Paciente em coma. Ao girar rapidamente a cabeça para a direita, os olhos NÃO se desviam para a esquerda (ficam fixos, 'seguem a cabeça'). Reflexo e significado:
Normal em comatoso com tronco íntegro: olhos desviam para o lado OPOSTO ao giro da cabeça ('olhos de boneca'). Se ficam fixos ('seguem a cabeça') = reflexo oculocefálico ausente = lesão de tronco grave. NÃO testar em trauma cervical!
Questão 64
Para declarar morte encefálica no Brasil, além dos reflexos de tronco ausentes, é necessário:
Protocolo brasileiro: 2 exames clínicos (médicos diferentes, intervalo mínimo conforme idade) + teste de apneia (sem drive respiratório com pCO2>55) + 1 exame complementar provando ausência de fluxo/atividade cerebral.
Questão 65
Reflexo mandibular EXALTADO (percute mento → mandíbula fecha vigorosamente). Isto indica lesão de NMS em qual nível?
O reflexo mandibular é mediado pelo V par na PONTE. Reflexo exaltado = desinibição de NMS = lesão ACIMA da ponte (hemisfério cerebral/cápsula interna). Se fosse lesão NA ponte: reflexo estaria abolido (destruição do arco).
Questão 66
Paciente no CTI. Enfermeiro aspira tubo orotraqueal e paciente NÃO tosse. Qual reflexo e qual nível do tronco?
Tosse: estímulo traqueal → vago aferente → bulbo → vago eferente → contração muscular expiratória. Ausência = bulbo não funciona. É um dos últimos reflexos a desaparecer na herniação (rostro-caudal).
Questão 67
Na herniação cerebral, os reflexos de tronco desaparecem em ordem ROSTRO-CAUDAL. Qual é a sequência correta de perda?
Herniação comprime de cima para baixo (rostro-caudal): MESENCÉFALO primeiro (pupilas fixas) → PONTE (perde corneano, oculocefálico) → BULBO (perde nauseoso, tosse, drive respiratório). Essa progressão é a base do exame de morte encefálica.
🧠 Reflexos do Tronco Encefálico e Morte Encefálica
Aferente: II (óptico). Eferente: III (oculomotor). Integração: MESENCÉFALO. Ausência = lesão mesencefálica.
Reflexo oculocefálico
Gira cabeça → olhos desviam oposto. Integração: PONTE (FLM + VI + III). Ausência = lesão de tronco.
Reflexo oculovestibular
Água gelada → nistagmo. Comatoso sem resposta = tronco não funciona. Teste morte encefálica.
Reflexo nauseoso
Aferente: IX. Eferente: X. Integração: BULBO. Ausência = lesão bulbar.
Morte encefálica
TODOS reflexos ausentes + teste apneia + 2 exames + exame complementar.
🎯 Questões Objetivas
Questão 68
Milton Nascimento, 68 anos, paciente com AVC em tronco encefálico. Pupilas fixas (não reagem à luz), mas ao tocar a córnea, o paciente pisca bilateralmente. Qual nível do tronco está preservado?
Reflexo fotomotor (mesencéfalo) está ausente; corneano (ponte) presente. Preservação da ponte.
Questão 69
Marília Mendonça, 45 anos, em coma pós-TCE. Médico insere água gelada no canal auditivo. Não há NENHUM desvio ocular. O que foi testado?
Prova calórica estimula nervo vestibular. Ausência total indica morte encefálica.
Questão 70
Alcione, 52 anos, paciente comatoso. Ao girar rapidamente a cabeça para a direita, os olhos NÃO se desviam para esquerda (ficam fixos). Qual reflexo?
Ausência do reflexo oculocefálico sugere lesão grave de tronco (ponte/FLM).
Questão 71
Jorge Ben Jor, 61 anos, Neurologista avalia morte encefálica: pupilas fixas, sem corneano, sem oculocefálico. Qual o próximo passo?
Gilberto Gil, 55 anos, perda visual monocular D. Reflexo fotomotor direto D ausente. Consensual: ausente em D, presente em E. Lesão?
Aferência D cortada. Iluminar D = sem resposta. Iluminar E = ambos contraem.
Questão 91
Marília Mendonça, 48 anos, intubada em UTI. Qual o escore mínimo de Glasgow?
Intubada: resposta verbal = T (não testável). Escore = 3T.
📝 Casos Clínicos Dissertativos
Caso 6
Caetano Veloso, 58 anos, PS com tontura e confusão. Residente interna como AVC. TC (contraste) normal → angioTC normal → RM normal. Lesão renal pelo contraste. Usa zolpidem, anti-histamínico. ITU não diagnosticada.
Ver gabarito sugerido
(a) Cascata diagnóstica: exame puxa exame. (b) Nefrotoxicidade desnecessária. (c) Anamnese sobre medicações e infecção explicaria confusão. (d) Pergunta-chave: 'O que mudo se normal?'
🧩 Síndromes Neurológicas
📇 Flashcards
Síndrome de Brown-Séquard
Hemissecção medular. Ipsi: força + propriocepção perdidas. Contra: dor + temperatura perdidas. Padrão CRUZADO = patognomônico.
Rita Lee, 58 anos, cadeia de moto, sofre queda em moto com trauma medular à direita ao nível de T8. Ao exame: força motora preservada em membro inferior direito mas com perda de propriocepção e vibração. Membro inferior esquerdo com sensibilidade tátil e dolorosa preservadas, mas com anestesia termopalpativa. PA: 145/92 mmHg. FR: 16. Qual a síndrome?
Brown-Séquard: hemissecção medular causa déficit CRUZADO — ipsilateral (D) perde força + propriocepção (tratos que não cruzaram), contralateral (E) perde dor/temperatura (espinotalâmico que já cruzou). Patognomônico.
Questão 93
Zeca Pagodinho, 70 anos, HAS, DM2, acordou com tontura intensa, dificuldade para engolir e queda para direita. Ao exame: síndrome de Horner à direita, perda de dor/temperatura em face direita e tronco/membros esquerdos. RM: lesão bulbar lateral à direita. PA: 162/98 mmHg. FC: 78. Qual síndrome?
Elza Soares, 65 anos, pós-AVC mesencefálico. Ao exame: ptose palpebral direita, midríase, olho direito desviado para baixo e lateralmente ('olho caído'). Membro inferior esquerdo com hemiplegia. Pressão arterial: 158/94. Frequência cardíaca: 82. Qual a localização e síndrome?
Weber = mesencéfalo ventral (pedúnculo). III par ipsilateral (ptose + midríase + desvio para baixo-fora) + piramidal contralateral (hemiplegia). Mnemônico: Weber = III + hemiplegia.
Questão 95
Tim Maia, 72 anos, pós-AVC esquerdo há 3 semanas. Fala abundante, fluente, com muitas parafasias e neologismos incompreensíveis. Ao tentar compreender, não consegue. Está alegre, não percebe os erros. PA: 148/88. Qual afasia e localização?
Wernicke: fala fluente MAS incompreensível (jargonafasia), não entende, não percebe erro (anosognosia). Giro temporal superior dominante. Oposto de Broca: entende mas não fala.
Questão 96
Elis Regina, 68 anos, HAS, apresenta fala não fluente, telegráfica com esforço notável. Entende bem comandos simples e complexos. Repetição de palavras alterna acertos e erros. Demonstra frustraçãovisível. Qual afasia?
Broca: entende tudo mas EXPLODE dificuldade ao falar. Telegráfica ('quer... água...'). Repetição comprometida. FRUSTRAÇÃO é chave (diferencia de Wernicke = anosognosia). Lesão frontal E.
Questão 97
Clara Nunes, 75 anos, DM2 + HAS, queixa-se de ataxia há 2 meses. Ao exame: faz Romberg com pés juntos, olhos abertos → estável. Ao fechar os olhos → CEDE rapidamente, necessita apoio. Marcha descoordenada, bate calcanhar no chão. Qual síndrome?
ROMBERG é o teste decisivo: Sensitiva = Romberg POSITIVO (cai sem visão, perde propriocepção, compensa com visão). Cerebelar = Romberg NEGATIVO (base alargada com/sem olhos fechados, não cai). Marcha talonante é sensitiva.
Questão 98
Gilberto Gil, 70 anos, fumante, queixa-se de tremor de repouso de mãos ('contar moedas'), rigidez ao movimento ('roda dentada'). Marcha acelerada, inclinado para frente, sem balanço de braços. Rosto pouco expressivo. PA: 138/82. Qual via dopaminérgica afetada?
Parkinsonismo = via nigroestriatal. Degeneração da substância negra → déficit dopaminérgico no estriado → tremor repouso + bradicinesia + rigidez + marcha festinante + fácies em máscara.
Questão 99
Caetano Veloso, 68 anos, acidente vascular cerebral direito há 1 mês. Ignora completamente o lado esquerdo do corpo e do espaço. Come apenas metade direita do prato. Ao desenhar relógio: só completa lado direito. Qual síndrome e localização?
Heminegligência = lobo parietal DIREITO ignora metade ESQUERDA do mundo (não por cegueira, mas hemisfério D não processa espaço contralateral). Síndrome de descuido espacial. Relógio desenhado só à direita.
Questão 100
Beth Carvalho, 72 anos, tremor fino de repouso das mãos, rigidez em 'roda dentada' ao mobilizar braços, bradicinesia marcada, marcha festinante com dificuldade ao iniciar movimento. Micrografia presente. Qual síndrome extrapiramidal?
Simone, 70 anos, acidente cerebrovascular à direita. Ao exame: coreia (movimentos involuntários dançantes) do lado esquerdo, mais evidente ao repouso. Lesão aparenta ser em estrutura subcortical. Qual estrutura?
Coreia (dança) = disfunção caudado/putâmen (estriado). Atetose (serpentina) também aqui. Hemibalismo (arremesso) = núcleo subtalâmico. Extrapiramidal hipercinética = MOVIMENTO EM EXCESSO.
Questão 102
Alcione, 75 anos, AVC bulbar há 2 semanas. Disfagia para sólidos e líquidos, palato mole caído à esquerda, voz rouca, língua desviada à direita ao protrusão. Reflexo nauseante assimétrico. Qual nervo afetado?
Disfagia + palato caído + voz rouca = IX + X pares (glossofaríngeo + vago). Lesão central na medula causa paralisia contralateral. Palato para lado oposto ao lesado.
Questão 103
Gal Costa, 72 anos, AVC à esquerda. Paralisia facial periférica à esquerda (boca de lado), não consegue fechar olho, sem rugas na fronte. Propriocepção + força motora preservadas nos membros. Qual nervo afetado?
Facial periférica: boca desviada + impossibilidade fechar olho + sem rugas na fronte (todo lado atingido). Central (hemisfério) poupa fronte (inervação bilateral do frontal). VII par = motor da expressão.
📝 Casos Clínicos Dissertativos
Caso 7
Homem 62 anos, trauma medular em L1. Exame: força muscular normal em membros inferiores, MAS perda de propriocepção à direita + perda de dor/temperatura à esquerda. Qual síndrome?
Ver gabarito sugerido
Déficit CRUZADO (ipsi: propriocepção; contra: dor/temp) = Brown-Séquard. Hemissecção medular. Tratos que NÃO cruzaram (corticoespinal, cordão posterior) afetados ipsilateral. Espinotalâmico já cruzou → contralateral.
Caso 8
Mulher 58 anos, AVC bulbar, disfagia, Horner direito, perda dor no rosto direito e corpo esquerdo. MRI: lesão bulbar lateral direita.
Ver gabarito sugerido
Wallenberg. Bulbo lateral = PICA. Déficit CRUZADO: face ipsi (CN V) + corpo contra (espinotalâmico cruzado). Horner ipsilateral (simpático bulbar). Vertigem + disfagia + ataxia = marca registrada.
Caso 9
Homem 70 anos, AVC mesencefálico. Ptose + midríase direita, olho desviado para baixo/fora. Hemiplegia esquerda.
Ver gabarito sugerido
Weber. Mesencéfalo ventral. III par ipsilateral (ptose + midríase + desvio) + trato piramidal contralateral (hemiplegia). Mnemônico: Weber = III + hemiplegia. Diagnóstico por combinação.
Caso 10
Mulher 68 anos, AVC esquerdo, fala fluente abundante mas incompreensível, não entende perguntas, alegre, não percebe erros.
Ver gabarito sugerido
Wernicke. Giro temporal superior dominante. Fala fluente mas JARGONAFASIA (sem sentido). Não entende. ANOSOGNOSIA (não percebe erro). Oposto de Broca (não fala mas entende, frustrado).
Caso 11
Mulher 72 anos, marcha atáxica, Romberg com base alargada sem piora ao fechar olhos, dismetria bilateral, disdiadococinesia.
Ver gabarito sugerido
Cerebelo. Romberg NEGATIVO (não piora com olhos fechados, pois cerebelo não depende visão). Dismetria + disdiadococinesia = cerebelar. Se Romberg positivo = sensitiva (cordão posterior, propriocepção perdida).
🔬 Técnicas do Exame Neurológico
📇 Flashcards
Romberg sensibilizado (Tandem)
Pés em linha, olhos fechados. Mais sensível que clássico para déficits proprioceptivos leves. Desequilíbrio = propriocepção comprometida.
Teste de Fukuda
Marchar no lugar, olhos fechados, 50 passos. Rotação >30° = disfunção vestibular IPSILATERAL (lado para onde rotaciona).
Foot drop
Fraqueza dorsiflexores = nervo fibular comum. Marcha escarvante (levanta joelho alto). Causa: compressão em cabeça de fíbula.
Nistagmo periférico vs central
Periférico: horizontal/rotatório, fatigável, inibido por fixação. Central: qualquer direção (VERTICAL = sempre central), não fatiga, não inibe. VERTICAL PURO = SEMPRE CENTRAL.
Maria Bethânia, 70 anos, encaminhada por clínico geral com suspeita de ataxia. Ao exame: marcha com base alargada, cambaleante. Realiza finger-to-nose bilateralmente com dismetria. Disdiadococinesia presente. Romberg: base alargada com olhos abertos E fechados, sem piora. PA: 145/85. Qual localização?
CHAVE: Romberg NÃO piora com olhos fechados = CEREBELO (não depende visão). Dismetria + disdiadococinesia + base alargada = síndrome cerebelar. Se piorasse → sensitiva (cordão posterior).
Questão 105
Leci Brandão, 68 anos, neuropatia periférica por DM2 há 8 anos. Ao exame inicial: Romberg clássico (pés juntos, olhos fechados) = estável. MAS ao fazer Romberg em tandem (pés em linha reta), com olhos fechados, apresenta desequilíbrio e cede. PA: 152/90. O que significa?
Romberg tandem (pés em linha) reduz base → mais sensível. Detecta déficits proprioceptivos LEVES que clássico não pega. Muito útil em neuropatia periférica inicial ou deficiências subtis.
Questão 106
Daniela Mercury, 68 anos, vertigem recorrente, ao teste de Fukuda (marcha no lugar, olhos fechados, 50 passos) apresenta rotação de 45 graus para direita. Revisão: rotação >30° é anormal. PA: 148/86. Qual a interpretação?
Fukuda: rotação >30° = disfunção vestibular do LADO para onde rotaciona. Vestíbulo hipofuncionante 'puxa' para seu lado. 45° direita = vestibular DIREITO comprometido. Específico para sistema vestibular.
Questão 107
Ivete Sangalo, 70 anos, queixa de pé caindo ao caminhar. Levanta joelho alto (marcha escarvante) para compensar e evitar que pé 'raspe' no chão. Força do quadríceps normal, mas dorsiflexão ausente bilateralmente. Qual nervo lesado?
Foot drop = fraqueza DORSIFLEXORES (tibial anterior) = nervo fibular (ramo do ciático). Cruza cabeça da fíbula (vulnerável compressão). Marcha escarvante: levanta joelho alto. Causa comum: compressão externa.
Questão 108
Cartola, 75 anos, DM2 + HAS, ao teste calórico direito com água morna: desvio do nistagmo para DIREITA. Teste de Dix-Hallpike: nistagmo rotatório sentido-horário. Como diferenciar nistagmo periférico de central neste caso?
Regra ouro: nistagmo VERTICAL puro = SEMPRE central. Periférico: horizontal/rotatório, latência, fatigável, inibido por fixação. Central: qualquer direção, sem latência, não fatiga, não se inibi com fixação. CENTRAL = PERIGO.
Questão 109
Gilsons, 70 anos, neuropatia periférica por DM2. Ao teste de vibração com diapasão 128 Hz: sente vibração normal no esterno. Ao nível do maléolo tibial: NÃO sente. Propriocepção dos dedos também reduzida. Qual via afetada?
Anitta, 68 anos, AVC parietal direito. Teste de dois pontos de discriminação: não discrimina dois pontos (4 mm de distância) na mão esquerda. Sensibilidade ao toque e dor preservadas. Ao colocar objeto na mão esquerda com olhos fechados: não identifica (agnosia). Qual deficit?
Sensibilidade cortical (2-pontos + grafestesia + estereognosia) requer sensibilidade primária INTACTA. Lesão parietal causa agnosia sensorial mesmo com primária OK. Testes: discriminação, grafestesia, estereognosia.
Questão 111
Ludmilla, 72 anos, suspeita de síndrome da cauda equina pós-hérnia de disco. Ao exame: anestesia em sela (períneo, ânus, genitália externa). Retenção urinária presente, esfíncter anal hipotônico. Ciatalgia bilateral. Qual a emergência?
Anestesia em sela = S4-S5. CaUDA EQUINA = EMERGÊNCIA. Retenção urinária + hipotonia anal + ciatalgia bilateral + anestesia períneo = descompressão URGENTE para prevenir paralisia permanente.
Questão 112
BaianaSystem, 70 anos, internado por vertigem. Teste de Bielschowsky (inclinar cabeça para lado lesado): diplopia piora ao inclinar cabeça para DIREITA. Paciente compensa inclinando cabeça para ESQUERDA. Qual nervo afetado?
IV par paralyis: diplopia ao OLHAR PARA BAIXO-NASAL (descer escadas). Teste de Bielschowsky: inclinar para lado LESADO piora. Paciente compensa inclinando para lado OPOSTO. Único NC que cruza dorsalmente.
Questão 113
Criolo, 68 anos, HAS, apresenta reflexos patelar e aquileu diminuídos. Reflexo de Babinski presente à direita (estiramento do hálux). Ao teste de Mingazzini (braços estendidos para frente com olhos fechados), membro superior direito 'cede' precocemente. Qual achado?
Babinski positivo = lesão piramidal. Mingazzini + = fraqueza motora 5 (hipostenIA). Reflexos diminuídos = fase aguda (posterormente reflexos hiperexcitáveis). Triad clássico de NMS: Babinski + Mingazzini + hiperreflexia (depois).
📝 Casos Clínicos Dissertativos
Caso 12
Homem 68 anos, neuropatia por DM2. Romberg clássico estável. Romberg tandem (pés em linha) com olhos fechados: cede e necessita apoio.
Ver gabarito sugerido
Déficit proprioceptivo SUTIL. Tandem reduz base de sustentação → mais sensível. Detecta alterações leves que clássico não pega. Muito útil em neuropatia periférica inicial ou deficiências subtis.
Caso 13
Mulher 70 anos, vertigem recorrente. Teste de Fukuda: ao marchar no lugar com olhos fechados, rotaciona 40° para direita.
Ver gabarito sugerido
Disfunção vestibular à DIREITA. Rotação >30° para um lado = hipofunção vestibular IPSILATERAL. Vestíbulo lesado 'puxa' para seu lado. Específico para sistema vestibular periférico.
Caso 14
Homem 68 anos, pé caindo bilateralmente ao caminhar (foot drop), marcha escarvante (levanta joelho muito alto). Dorsiflexão ausente.
Ver gabarito sugerido
Nervo fibular comum. Inerva dorsiflexores (tibial anterior). Marcha escarvante = levanta joelho alto para não arrastar pé. Causa comum: compressão na cabeça da fíbula (ponto vulnerável).
Caso 15
Mulher 75 anos, diplopia vertical ao descer escadas, inclina cabeça para esquerda para compensar. Teste de Bielschowsky: piora ao inclinar para direita.
Ver gabarito sugerido
IV par (troclear) direito. Paralisa oblíquo superior → diplopia ao olhar para baixo-nasal. Teste Bielschowsky: inclinar para lado LESADO piora. Paciente compensa inclinando para OPOSTO. Único NC que cruza dorsalmente.
Caso 16
Homem 72 anos, HAS, Babinski presente à esquerda, Mingazzini + (membro superior esquerdo 'cede'). Reflexos diminuídos.
Infartos pequenos ramos perforantes (cápsula interna, ponte, cerebelo). Hemiplegia pura ou hemianestesia pura (sem afasia/visual/ataxia). Padrão bem localizado.
Síndrome de Foville
Lesão PONTE ventral. VI par ipsilateral (desvio conjugado, não abduz) + paralisia facial ipsilateral + hemiplegia contralateral. Diferente de Weber (III par, mesencéfalo).
🎯 Questões Objetivas
Questão 114
Emicida, 68 anos, DM2 há 15 anos, apresenta ptose palpebral à direita, limitação de adução ocular, elevação e depressão (oftalmoplegia), MAS pupilas simétricas e reativas à luz. PA: 168/95. Qual mecanismo fisiopatológico?
Isquemia diabética do III par: fibras PUPILARES são PERIFÉRICAS (parassimpáticas). Isquemia afeta centro (fibras motoras) → ptose + oftalmoplegia, MAS poupa pupila. COMPRESSÃO → pupila AFETADA PRIMEIRO. Investigar urgente se pupila alterada!
Questão 115
Leci Brandão, 70 anos, DM2 + HAS, ao teste de swinging flashlight: pupila à direita DILATA paradoxalmente quando iluminada (pupilas contraem normalmente à esquerda). Acuidade visual à direita 20/40, à esquerda 20/20. Qual achado?
DPAR (pupila de Marcus Gunn): swinging flashlight test revela pupila lesada DILATA ao ser iluminada (paradoxal). Indica lesão do nervo óptico ou retina assimétrica. Afeta aferência luminosa → reflexo pupilar paradoxal.
Questão 116
Ramsay Hunt, 68 anos, apresenta paralisia facial periférica à esquerda há 3 dias. VESÍCULAS NA ORELHA (conduto auditivo). Otalgia intensa. Acuidade auditiva reduzida à esquerda (hipoacusia). Qual diagnóstico?
Ramsay Hunt = paralisia facial periférica + VESÍCULAS ORELHA (herpes zoster do gânglio geniculado). Otalgia intensa. Pode ter hipoacusia (afeta CN VIII). Bell = idiopática, sem vesículas.
Questão 117
Elza Soares, 72 anos, quadro de encefalite herpética bilateral dos lobos temporais. Desenvolveu: hiperssexualidade persistente, hiperoralidade (mete coisas na boca), medo abolido (não reconhece perigo), agnosia visual (não reconhece objetos por visão). PA: 145/90. Qual síndrome?
Alcione, 68 anos, acidente com trauma crânio-facial, após 48h desenvolve deterioração neurológica: pupilas mióticas e reativas, bradicardia (40 bpm), respiração de Cheyne-Stokes, braços em decorticação. Qual o mecanismo de morte encefálica estar ocorrendo?
Tim Maia, 70 anos, AVC lacunar à cápsula interna esquerda. Ao exame: hemiplegia esquerda (força 1-2), hemianestesia esquerda (dor + temperatura), sem déficits de linguagem ou cognição. Qual é o padrão clínico?
Síndrome lacunar: infartos pequenos de ramos perforantes. Cápsula interna = hemiplegia pura + hemianestesia (sem afasia/visual/ataxia). Padrão bem localizado, deficits motores/sensitivos sem encefalopatia.
Questão 120
Gal Costa, 70 anos, após AVC cerebelar agudo, desenvolve hidrocefalia obstrutiva (lesão incha e bloqueia aqueduto). Pupilas dilatadas e 'fixas' (midríase paralítica), impossibilidade mover olhos seguindo estímulo. Qual o mecanismo?
Cartola, 72 anos, acidente cerebrovascular à ponte ventral. Ao exame: desvio conjugado dos olhos para DIREITA (não abduzem além da linha média), paralisia facial bilateral central (poupando fronte), hemiplegia esquerda. Qual nervo está envolvido na paralisia ocular?
Síndrome de Foville: lesão PONTE ventral. VI par ipsilateral (desvio conjugado, não abduz). Hemiplegia contralateral. Pode pegar VII (paralisia facial bilateral central). Diferente de Weber (mesencefálico, III par).
Questão 122
Simone, 68 anos, AVC à ponte ventral medial há 24h. Paralisia facial periférica à esquerda, impossibilidade abduzir olho esquerdo (VI par). Hemiplegia à direita. Qual síndrome e qual a diferença de Weber?
Foville = PONTE (não mesencéfalo). VI par ipsilateral (desvio olhar para lado lesado) + paralisia facial ipsilateral + hemiplegia contralateral. Weber = mesencéfalo = III par. Foville = ponte = VI par.
Questão 123
Daniela Mercury, 70 anos, trauma de crânio, após 3 dias: nistagmo VERTICAL puro (bobsleigh nistagmo), pupilas reativas, letargia. Qual a implicação fisiopatológica e localização?
Nistagmo VERTICAL puro = SEMPRE CENTRAL. Indica lesão de tronco (mesencéfalo, ponte, bulbo). NUNCA periférico (só horizontal/rotatório). Achado grave, investigar urgente com RM/TC. Letargia + nistagmo vertical = comprometimento tronco.
📝 Casos Clínicos Dissertativos
Caso 17
Homem 70 anos, DM2 há 15 anos, ptose direita + oftalmoplegia (adução/elevação/depressão limitadas), pupilas simétricas e reativas.
Ver gabarito sugerido
Isquemia diabética do III par. Fibras PUPILARES são PERIFÉRICAS (parassimpáticas via perferais). Isquemia central afeta fibras motoras → ptose + oftalmoplegia, MAS poupa pupila. CONTRASTE: compressão (aneurisma) → pupila afetada PRIMEIRO.
Caso 18
Mulher 68 anos, teste swinging flashlight: pupila direita DILATA quando iluminada (paradoxal), acuidade visual reduzida direita.
Ver gabarito sugerido
DPAR (Defeito Pupilar Aferente Relativo direito). Lesão nervo óptico ou retina assimétrica. Swinging flashlight revela pupila afetada dilatando-se (paradoxal). Afeta aferência luminosa. = Pupila de Marcus Gunn.
Caso 19
Homem 68 anos, paralisia facial periférica esquerda há 3 dias, VESÍCULAS NA ORELHA, otalgia intensa, hipoacusia esquerda.
Ver gabarito sugerido
Ramsay Hunt (herpes zoster). Paralisia facial periférica + VESÍCULAS ORELHA (condutor auditivo) é o DIFERENCIAL com Bell (idiopática, sem vesículas). Otalgia intensa. Pode ter hipoacusia (CN VIII envolvido, gânglio geniculado).
Caso 20
Mulher 72 anos, encefalite herpética bilateral de lobos temporais. Hiperssexualidade, hiperoralidade, sem medo (não reconhece perigo), agnosia visual.
Homem 70 anos, AVC lacunar cápsula interna. Hemiplegia esquerda (força 1-2), hemianestesia esquerda (dor + temperatura), fala e cognição normais.
Ver gabarito sugerido
Síndrome lacunar. Infartos pequenos ramos perforantes. Padrão bem localizado: APENAS motor + sensitivo, sem afasia/agnosia/visual. Cápsula interna = hemiplegia + hemianestesia pura (déficits bem separados).