Estudo completo — BMF P2
Estrutura piramidal que protege o globo ocular
A órbita é uma cavidade piramidal com base anterior e ápice posterior, volume aproximado de 30mL e profundidade de cerca de 50mm. É formada por 7 ossos diferentes: Frontal (forma o teto anterior), Esfenóide (asa maior = parede lateral, asa menor = teto posterior), Etmóide (lâmina papirácea = parede medial, extremamente frágil), Lacrimal (anterior medial), Maxila (assoalho), Zigomático (parede lateral), e Palatino (posterior assoalho). Um mnemônico útil para lembrar é: 'Meu Zé Fez Elas Lavarem o Pé' - cada primeira letra corresponde aos ossos: Maxila, Zigomático, Frontal, Etmóide, Lacrimal, Palatino.
A órbita possui várias aberturas cruciais para passagem de estruturas neurovasculares. O Canal Óptico (forâmen óptico) transmite o nervo óptico (NC II) e a artéria oftálmica. A Fissura Orbital Superior transmite os nervos oculomotor (NC III), troclear (NC IV), ramo oftálmico do trigêmeo (V1), abducente (NC VI) e as veias oftálmicas - lesões aqui causam síndrome da fissura orbital superior com oftalmoplegia e anestesia em V1. A Fissura Orbital Inferior transmite o ramo maxilar do trigêmeo (V2) e veias. A lâmina papirácea do etmóide é particularmente frágil - fraturas frequentes causam enfisema orbital (presença de ar nos tecidos orbitais).
A gordura orbital preenche os espaços não ocupados pelas estruturas principais, servindo como amortecedor e ajudando na protecção do globo e estruturas vasculares. O septo orbital é uma barreira fibrosa que separa a órbita do espaço pré-septal - essa distinção é fundamental clinicamente para diferençar celulite pré-septal (menos grave) de orbital (emergência).
A lâmina papirácea é a parede mais frágil da órbita e fraturas ali causam enfisema orbital. A síndrome da fissura orbital superior aparece com frequência em provas - lembrem-se dos 6 nervos (III, IV, V1, VI) + veias.
"São um monte de estruturas ali passando - óptico, troclear, abducente, facial, trigêmeo... tudo em um espaço pequenininho! Entendem por que qualquer fratura ali é séria?"
Fratura blow-out do assoalho orbital: causa encarceramento do músculo reto inferior, levando a diplopia ao olhar para cima e limitação da abdução.
Quantos ossos formam a órbita?
Tem um mnemônico...
7 ossos (Frontal, Esfenóide, Etmóide, Lacrimal, Maxila, Zigomático, Palatino)
O que passa pelo canal óptico?
O nervo e um vaso...
Nervo Óptico (NC II) + Artéria Oftálmica
Qual parede é mais frágil?
É uma lâmina...
Parede medial (Lâmina Papirácea do Etmóide)
Fissura orbital superior transmite?
Quantos nervos?
NC III, IV, V1, VI + veias oftálmicas
1. Quantos ossos formam a órbita??
2. O que passa pelo canal óptico??
3. A parede mais frágil da órbita é a:?
Estruturas de proteção do globo ocular
As pálpebras são compostas por 6 camadas de fora para dentro. A pele da pálpebra é a mais fina de todo o corpo humano, o que explica por que edema palpebral é tão frequente. Logo abaixo está o subcutâneo, tecido frouxo que facilita acúmulo de líquido. A terceira camada é o Músculo Orbicular do Olho (inervado por NC VII facial) responsável pelo fechamento da pálpebra e reflexo de piscar. O Septo Orbital é uma barreira fibrosa crítica que isola a órbita - a diferença entre infecção pré-septal e pós-septal é fundamental clinicamente. O Tarso é uma placa de tecido conjuntivo denso contendo glândulas tarsais de Meibômio que produzem os lipídios do filme lacrimal. Por fim, a Conjuntiva Palpebral reveste a superfície interna.
O Levantador da Pálpebra Superior (inervado por NC III oculomotor) é o principal responsável pela abertura palpebral. O Músculo de Müller (inervado pelo simpático) atua mantendo a pálpebra elevada em condições normais. Esses dois músculos trabalham em conjunto - a lesão de um causa queda da pálpebra (ptose). Quando há lesão do NC III, a ptose é completa acompanhada de midríase e estrabismo divergente. Na Síndrome de Horner (lesão da cadeia simpática cervical), a ptose é PARCIAL, acompanhada de miose (pupila pequena) e anidrose (ausência de suor).
Calázio é uma inflamação CRÔNICA e granulomatosa da glândula de Meibômio, apresentando-se como nódulo indolor e endurecido. Hordéolo (terçol) é uma infecção AGUDA estafilocócica da glândula, com sintomas de dor, calor e vermelhidão. Ptose é a queda da pálpebra superior - em paralisia do NC III é completa e acompanhada de outros sinais, enquanto em Horner é parcial. Lagoftalmo é a incapacidade de fechar completamente o olho, geralmente por lesão do NC VII facial, levando a exposição corneal e risco de ceratite.
A conjuntiva é uma membrana mucosa que reveste as pálpebras (palpebral) e o globo (bulbar), com um espaço entre elas chamado fundo de saco conjuntival. É ricamente vascularizada, o que explica por que a hiperemia conjuntival é tão evidente na conjuntivite. A conjuntiva bulbar termina no limbo esclero-corneal, enquanto a palpebral se contínua nas pálpebras.
Celulite pré-septal vs pós-septal (orbital) é crucial: a pós-septal é EMERGÊNCIA com proptose (olho saído) e dor ao movimentar o olho. Ptose do NC III é COMPLETA + midríase + estrabismo divergente. Horner é PARCIAL + miose + anidrose.
"Lagoftalmo por paralisia do facial é uma complicação séria - o paciente não consegue fechar o olho e corre risco de ceratite. Sempre investigar causa de paralisia facial!"
Celulite orbital é emergência oftalmológica com risco de cegueira e disseminação intracraniana. Requer antibióticos IV e possível drenagem.
Qual músculo fecha a pálpebra?
É inervado pelo facial...
Músculo Orbicular do Olho (NC VII)
Calázio é agudo ou crônico?
Pense no tipo de inflamação...
Crônico (inflamação granulomatosa da glândula de Meibômio)
Ptose + midríase + estrabismo divergente = ?
Qual nervo está lesado?
Paralisia do NC III (oculomotor)
Ptose + miose + anidrose = ?
Qual é a síndrome?
Síndrome de Horner (lesão simpática)
1. Qual estrutura fecha as pálpebras??
2. Calázio é uma inflamação do quê??
3. Ptose completa + midríase + estrabismo divergente indica lesão de qual nervo??
Sistema de produção, distribuição e drenagem de lágrimas
O filme lacrimal é composto por 3 camadas principais. A camada lipídica (produzida pelas glândulas de Meibômio) fica na superfície externa e previne a evaporação das lágrimas. A camada aquosa (produzida pela glândula lacrimal principal) é a maior e fornece a maior parte do volume de lágrimas, além de nutrientes. A camada mucosa (produzida por células caliciformes da conjuntiva) é a mais interna e adere ao epitélio corneal, facilitando a distribuição. O equilíbrio dessas três camadas é essencial para a saúde ocular.
O trajeto lacrimal é fascinante: começa na Glândula Lacrimal (localizada na fossa lacrimal no canto superolateral da órbita) → as lágrimas são distribuídas pela superfície ocular durante a piscada → chegam aos Pontos Lacrimais (pequenas aberturas no canto medial, tanto na pálpebra superior como inferior) → descem pelos Canalículos Lacrimais → chegam ao Saco Lacrimal (localizado na fossa do osso lacrimal) → descem pelo Ducto Nasolacrimal → desembocam no Meato Nasal Inferior (dentro da cavidade nasal). É por isso que quando choramos o nariz escorre!
A inervação secretomotora das lágrimas é via NC VII (facial) através do nervo petroso maior → gânglio pterigopalatino → nervo lacrimal. O reflexo lacrimogênico funciona assim: estímulo corneal (aferente via V1 nasociliar) → núcleo lacrimal no bulbo → eferente via NC VII → produção de lágrimas. Lesão do NC VII resulta em olho seco (ausência de reflexo de piscar adequado).
O Teste de Schirmer é o padrão-ouro para avaliar a produção lacrimal: coloca-se papel filtro no fundo de saco conjuntival inferior e mede-se quanto de papel foi umedecido em 5 minutos. Um resultado menor que 5mm em 5 minutos indica olho seco significativo. O teste de Rosén-Garden avalia a drenagem lacrimal.
Ducto nasolacrimal desemboca no meato nasal INFERIOR - não superior! Isso é clássico de prova. NC VII lesado = olho seco = sem reflexo de piscar adequado.
"Quando você chora, o nariz escorre - isso porque a lágrima desce pelo ducto nasolacrimal até o nariz! O sistema é como um duto que liga o olho ao nariz."
Dacriocistite é infecção do saco lacrimal, muito comum em recém-nascidos por obstrução do ducto nasolacrimal. Apresenta-se com epífora (olho lacrimejante) e secreção purulenta no canto medial. Teste de Schirmer menor que 5mm = síndrome do olho seco.
Qual nervo inerva a inervação secretomotora?
Facial...
NC VII (via nervo petroso maior e gânglio pterigopalatino)
Para onde vai o ducto nasolacrimal?
É um meato...
Meato Nasal Inferior (dentro da cavidade nasal)
Infecção do saco lacrimal é chamada de?
Dacriooo...
Dacriocistite (muito comum em recém-nascidos)
Teste de Schirmer < 5mm significa?
Qual condição?
Olho seco (síndrome do olho seco)
1. Qual é o trajeto final das lágrimas??
2. Qual nervo controla a inervação secretomotora das lágrimas??
3. Dacriocistite é mais comum em??
6 músculos que movem o globo ocular
Os 6 músculos extrínsecos originam do Anel Tendinoso Comum (Anel de Zinn) no ápice da órbita, EXCETO o Oblíquo Inferior que origina do assoalho orbital anterior (próximo ao ducto nasolacrimal). Todos terminam inserindo no equador do globo ocular.
RETO SUPERIOR (NC III): Eleva o olho + adução + intorção (rotação medial). RETO INFERIOR (NC III): Deprime o olho + adução + extorção (rotação lateral). RETO MEDIAL (NC III): Adução (movimento medial do olho). RETO LATERAL (NC VI): Abdução (movimento lateral do olho, único movimento sem envolvimento de NC III).
OBLÍQUO SUPERIOR (NC IV troclear): Deprime o olho + abdução + intorção. Passa pela TRÓCLEA, uma polia fibrosa no ângulo superomedial da órbita - é por isso que o nervo se chama TROCLEAR! Este é o único nervo que faz uma volta 'em puleia'. OBLÍQUO INFERIOR (NC III): Eleva o olho + abdução + extorção. É o único músculo que NÃO origina do anel de Zinn, originando do assoalho orbital.
'OS4 RL6, o Resto é 3' - Oblíquo Superior = NC IV (troclear). Reto Lateral = NC VI (abducente). Todos os outros (Reto Superior, Reto Inferior, Reto Medial, Oblíquo Inferior) = NC III (oculomotor). Este é talvez o mnemônico mais importante da oftalmologia - aparece em praticamente toda prova!
Paralisia do NC III: Ptose completa + estrabismo divergente (reto lateral em ação sem oposição) + midríase (perda do parassimpático). Paralisia do NC IV: Dificuldade de olhar para baixo, paciente frequentemente inclina cabeça para compensar. Paralisia do NC VI: Estrabismo convergente (reto medial em ação sem oposição) + diplopia horizontal (especialmente ao olhar para o lado afetado).
OS4, RL6, o resto é 3 - decorar isso porque cai TODA prova! Paralisia NC III = ptose + divergente + midríase. Paralisia NC VI = convergente + diplopia horizontal.
"OS4, RL6, o resto é 3 - decorem isso porque cai TODA prova! Se vocês não sabem isso na hora da prova, já é meio caminho andado para a resposta certa."
Teste de Hirschberg avalia estrabismo usando o reflexo corneal. Se o reflexo está assimétrico, há desvio ocular. Teste de Hess avalia os campos de ação dos músculos.
24 questões objetivas + jogo de conectar (3 fases) — identifique músculos e nervos
Clique para ampliar e, em seguida, responda com base na posição dos olhos e setas de movimento.
1. Na imagem de movimentos oculares, a abdução (olhar para lateral) é feita principalmente por qual músculo?
2. Em teste de motricidade, dificuldade para olhar para baixo e para dentro sugere lesão de qual músculo?
3. Na imagem de posição do olhar, qual regra mnemônica organiza a inervação dos músculos extrínsecos?
Reto Lateral é inervado por qual nervo?
RL6...
NC VI (Abducente)
Oblíquo Superior passa por quê?
É uma polia...
Tróclea (polia fibrosa superomedial)
Qual é o mnemônico?
Comça com OS...
OS4 RL6, o Resto é 3
Paralisia NC III causa?
Qual tríade?
Ptose completa + estrabismo divergente + midríase
1. O Reto Lateral é inervado por qual nervo craniano??
2. O Oblíquo Superior passa por qual estrutura??
3. Complete o mnemônico: 'OS4, RL6, o ___ é 3'??
Estrutura em camadas concêntricas do olho
A Esclera forma os 5/6 posteriores do bulbo, branca e opaca, fornecendo forma e rigidez ao olho. Serve como local de inserção para os 6 músculos extrínsecos. A Córnea é o 1/6 anterior, transparente e cristalina - é a estrutura refratária mais importante do olho, fornecendo cerca de 2/3 da refração total (aproximadamente 43 dioptrias). A córnea é AVASCULAR (não tem vasos sanguíneos) e é nutrida pelo humor aquoso e lágrimas. É densamente inervada pelo ramo nasociliar do NC V1 - por isso dói tanto uma abrasão corneal! O Limbo Esclero-corneal marca a junção entre córnea e esclera.
A Coróide é altamente vascularizada, nutrindo a retina externa e fotorreceptores. É rica em melanócitos que absorvem luz. O Corpo Ciliar contém os Processos Ciliares (que produzem o humor aquoso) e o Músculo Ciliar (responsável pela acomodação para visão de perto). A Íris é um diafragma pigmentado que controla o tamanho da pupila, regulando a quantidade de luz que entra no olho.
A Retina é o tecido neural mais complexo fora do cérebro. Contém 10 camadas distintas incluindo fotorreceptores, células bipolares, células ganglionares. A Parte Óptica (posterior) é funcional e contém células fotorreceptoras. A Parte Cega (anterior) reveste o corpo ciliar e íris sem função visual.
O reflexo corneal (reflexo da córnea) é um teste neurológico importante: O estímulo à córnea (aferente via NC V1 - ramo nasociliar) → núcleo espinal trigeminal → núcleo motor do facial BILATERAL → NC VII (eferente) → contração do Orbicular do Olho (fechamento das pálpebras). Por isso é chamado de reflexo corneano - é avaliado tocando levemente a córnea e observando o piscar. Ausência deste reflexo indica lesão do V1 ou NC VII.
Córnea é AVASCULAR e inervada pelo V1 (nasociliar) - SEMPRE cai em prova! Reflexo corneano: aferente V1, eferente NC VII. Úvea = coróide + corpo ciliar + íris.
"A córnea é avascular porque precisa ser transparente - os vasos absorveriam luz e prejudicariam a visão! Por isso ela é nutrida pelo humor aquoso."
Uveíte é inflamação da úvea com apresentação de dor, fotofobia e hiperemia (olho vermelho). Pode estar associada a doenças sistêmicas (tuberculose, sarcoidose, lúpus). Descolamento de retina é emergência oftalmológica.
Córnea é vascularizada?
Pense em transparência...
Não (AVASCULAR - nutrida por humor aquoso e lágrimas)
Córnea é inervada por qual nervo?
É um ramo do V...
NC V1 (Nasociliar - ramo oftálmico do trigêmeo)
Úvea inclui quais estruturas?
Três estruturas...
Coróide + Corpo Ciliar + Íris
Reflexo corneal aferente = ?
Qual nervo?
NC V1 (Nasociliar)
1. A córnea é vascularizada ou avascular??
2. Qual nervo inerva a córnea??
3. A túnica média do olho contém??
Dinâmica de fluidos e pressão intraocular
O humor aquoso é um líquido transparente que preenche as câmaras anterior e posterior do olho. É crucial para nutrição da córnea e cristalino (ambos avasculares) e manutenção da pressão intraocular (PIO). A pressão intraocular normal é de 10-21 mmHg. O humor aquoso é produzido continuamente pelos Processos Ciliares do corpo ciliar, com uma taxa de aproximadamente 2-3 microlitros por minuto.
O trajeto completo: Câmara Posterior (atrás da íris, onde é produzido) → Pupila (passa através da abertura da íris) → Câmara Anterior (frente da íris, espaço maior) → Ângulo Iridocorneano (local crítico onde o humor aquoso é drenado).
Existem duas vias principais de drenagem: VIA TRABECULAR (85% da drenagem) = Malha Trabecular → Canal de Schlemm → Veias Episclerais. VIA UVEOESCLERAL (15% da drenagem) = Através do Músculo Ciliar → Espaço Supracoroidal. O bloqueio dessas vias leva ao aumento da PIO.
Glaucoma de Ângulo Aberto (90% dos casos): O ângulo iridocorneano permanece aberto anatomicamente, mas há obstrução funcional da drenagem (geralmente na malha trabecular). Progressão LENTA e INSIDIOSA. O paciente frequentemente NÃO percebe sintomas no início - é por isso que é chamado de 'ladrão silencioso da visão'. Perda progressiva e irreversível do campo visual, começando pela periferia. Sem dor. O olho aparece normal na inspeção. Diagnóstico requer gonioscopia e campimetria.
Glaucoma de Ângulo Fechado é uma VERDADEIRA EMERGÊNCIA oftalmológica. A íris é impulsionada anteriormente, bloqueando subitamente o ângulo iridocorneano, obstruindo TODA drenagem trabecular. A pressão intraocular sobe DRAMATICAMENTE para 50-70 mmHg (ou mais). Apresentação aguda: DOR INTENSA e súbita, náusea, vômito, visão borrada com halos coloridos ao redor de luzes (arco-íris em volta da lâmpada). OFTALMOSCOPIA: olho vermelho, córnea edemaciada (turva), pupila mid-dilatada e FIXA (não reage à luz). Trata-se como EMERGÊNCIA com Iridotomia a Laser ou Iridectomia cirúrgica para abrir passagem ao humor aquoso.
Glaucoma de ângulo aberto = silencioso, lento, sem dor. Glaucoma de ângulo fechado = EMERGÊNCIA, dor intensa, halos coloridos, pupila fixa. PIO normal = 10-21 mmHg.
"Glaucoma de ângulo fechado é uma das poucas emergências REAIS da oftalmologia - se não tratar nas primeiras horas, o paciente perde a visão de forma permanente! O reconhecimento rápido é essencial."
Teste de gonioscopia avalia se o ângulo está aberto ou fechado. Campimetria computadorizada documenta o defeito de campo visual. Tonometria mede a PIO (Tonômetro de Aplanação de Goldmann é padrão-ouro).
Produção de humor aquoso é em?
Qual estrutura?
Processos Ciliares (~2-3 μL/min)
Glaucoma ângulo aberto é?
Qual tipo de evolução?
Silencioso, lento, progressivo e indolor
Ângulo fechado é?
Qual tipo de emergência?
EMERGÊNCIA com risco de cegueira permanente
Principal via de drenagem é?
Qual porcentagem?
Via trabecular (85%) → Canal de Schlemm
1. A pressão intraocular normal é??
2. Glaucoma de ângulo fechado é uma emergência porque??
3. A via de drenagem do humor aquoso mais importante é a??
Lente biconvexa e mecanismo de foco
O cristalino é uma lente biconvexa, transparente e AVASCULAR (não tem vasos sanguíneos), localizado atrás da íris e antes do corpo vítreo. É suspenso pelas Zônulas de Zinn, que são fibras que conectam a cápsula do cristalino ao músculo ciliar do corpo ciliar. O cristalino é composto por células epiteliais na periferia e fibras de proteína cristalina no centro, organizadas em camadas concêntricas como as camadas de uma cebola.
PARA VER DE PERTO: O músculo ciliar contrai (inervado pelo parassimpático, NC III) → as zônulas relaxam (diminuem tensão) → o cristalino fica menos esticado e aumenta seu raio de curvatura (fica mais redondo/convexo) → aumenta o poder refrativo (convergência) → foco se desloca para perto. PARA VER DE LONGE: O músculo ciliar relaxa → as zônulas se tensionam (aumentam tensão) → o cristalino fica mais esticado e diminui seu raio de curvatura (fica mais plano) → diminui o poder refrativo → foco se desloca para longe.
Com a idade, o cristalino perde sua elasticidade natural e não consegue mais se arredondar adequadamente para visão de perto. Isso causa PRESBIOPIA - dificuldade de acomodação para objetos próximos. Começa tipicamente aos 40 anos. Por isso pessoas mais velhas precisam de óculos para leitura (bifocal ou progressivo). A presbiopia progride até aproximadamente 65 anos, quando a acomodação se torna praticamente nula.
Catarata é a opacificação do cristalino. É a causa mais comum de cegueira REVERSÍVEL no mundo inteiro. Tipos: NUCLEAR (por envelhecimento, mais comum), CORTICAL (nas fibras corticais), SUBCAPSULAR POSTERIOR (causada por uso prolongado de corticóides). Sintomas: visão turva e borrada progressiva, dificuldade com brilho (fotopsia), miopia induzida. Diagnóstico: catálogo de opacidade na inspeção com lanterna ou biomicroscopia. Tratamento: FACECTOMIA (remoção cirúrgica do cristalino) + implante de lente intraocular (LIO). Sem tratamento, evolui para cegueira completa.
Luxação é o deslocamento do cristalino de sua posição normal, causado por ruptura das zônulas. Síndrome de Marfan: luxação SUPERIOR (para cima) e temporal. Homocistinúria: luxação INFERIOR (para baixo). Trauma pode causar luxação em qualquer direção. Apresentação: visão turva, iridodonesis (tremulação da íris), facodonesis (tremulação do cristalino visível). Risco de phacolytic glaucoma (débris de cristalino opaco causa aumento da PIO).
Cristalino é AVASCULAR e suspenso pelas zônulas de Zinn. Acomodação = ciliar contrai → zônulas relaxam → cristalino arredonda. Catarata é causa mais comum de cegueira reversível no mundo!
"Presbiopia é normal do envelhecimento - ninguém escapa! O cristalino perde elasticidade e não consegue mais mudar de forma. Por isso a gente precisa de óculos para leitura depois dos 40."
Catarata congênita requer diagnóstico e tratamento precoces para evitar ambliopia (olho preguiçoso). Facectomia com implante de LIO é o tratamento padrão, restaurando visão em >90% dos casos.
Cristalino é biconvexo ou bicôncavo?
Pense em convergência...
Biconvexo (ambas as faces são convexas)
Acomodação para perto = ?
Ciliar?
Ciliar contrai → zônulas relaxam → cristalino arredonda
Catarata é qual processo?
Uma palavra...
Opacificação do cristalino
Sustentação do cristalino é via?
Qual estrutura?
Zônulas de Zinn (fibras do corpo ciliar)
1. O mecanismo de acomodação para perto envolve qual mudança no cristalino??
2. Catarata é qual processo??
3. O cristalino é suspenso por??
Controle da entrada de luz
A íris é um diafragma muscular pigmentado que controla a entrada de luz pela pupila. A cor dos olhos depende da quantidade de melanina no estroma da íris: muita melanina = olhos castanhos/pretos, pouca melanina = olhos azuis/verdes. A íris divide o espaço ocular em câmara anterior (frente) e posterior (atrás).
ESFÍNCTER DA PUPILA (músculo circular): Inervação PARASSIMPÁTICA via NC III (nervo oculomotor) através do núcleo de Edinger-Westphal. Quando contrai, CAUSA MIOSE (contração pupilar, pupila fica pequena). DILATADOR DA PUPILA (músculo radial): Inervação SIMPÁTICA da cadeia simpática cervical. Quando contrai, CAUSA MIDRÍASE (dilatação pupilar, pupila fica grande). Esses dois músculos são antagônicos - trabalham em oposição.
Mecanismo: Luz no olho → Retina → Nervo Óptico (NC II) → Núcleo Pré-tectal (no mesencéfalo) → Núcleo de Edinger-Westphal BILATERAL → Nervo Oculomotor (NC III) → Esfíncter da Pupila → MIOSE (contração). É CONSENSUAL porque o sinal cruza no núcleo pré-tectal, então ilumina um olho e os DOIS contraem. REFLEXO DIRETO = contração do olho iluminado. REFLEXO CONSENSUAL = contração do olho contralateral.
Teste: SWINGING FLASHLIGHT TEST. Passa-se uma lanterna de um olho para o outro. Se há lesão do NC II ou retina no olho esquerdo: Ilumina olho doente (esquerdo) → pouca miose ou nenhuma. Ilumina olho são (direito) → miose bilateral normal. Volta para olho doente → pupila DILATA paradoxalmente! Isso indica lesão do nervo aferente (NC II) ou retina. É muito específico para detectar assimetrias no sistema aferente.
Anisocoria é quando as pupilas têm tamanhos diferentes. Para determinar qual é anormal: Se a diferença é MAIOR NO ESCURO = a pupila pequena é anormal (Síndrome de Horner). Se a diferença é MAIOR NA LUZ = a pupila grande é anormal (paralisia NC III ou medicação dilatante farmacológica). Causa de Horner: lesão na cadeia simpática cervical, apresenta triade de ptose PARCIAL + miose + anidrose.
ATROPINA (anticolinérgico): Bloqueia acetilcolina no esfíncter → MIDRÍASE (dilatação pupilar) mantida. PILOCARPINA (colinérgico): Estimula acetilcolina no esfíncter → MIOSE (contração pupilar). FENILEFRINA (simpatomimético): Estimula receptores alfa → MIDRÍASE via dilatador. Esses medicamentos são usados em consultório para diagnóstico diferencial de causas de midríase ou miose.
Miose = parassimpático (NC III). Midríase = simpático. Reflexo pupilar é aferente NC II, eferente NC III. Marcus Gunn = defeito pupilar aferente relativo ao fazer swinging flashlight.
"O reflexo pupilar à luz é consensual porque o sinal cruza no núcleo pré-tectal - por isso quando você ilumina um olho, os DOIS contraem. Elegância fisiológica!"
Paralisia do NC III causa midríase com pupila 'fixa' (não reage à luz) acompanhada de ptose e estrabismo. Síndrome de Horner causa miose leve com ptose parcial. Marcus Gunn positivo = lesão do nervo óptico (escleral neurite, glaucoma agudo, OACR).
Que inerva o esfíncter?
Qual parassimpático?
Parassimpático via NC III (Edinger-Westphal)
Que inerva o dilatador?
Qual simpático?
Simpático (cadeia cervical)
Reflexo pupilar aferente = ?
Qual nervo visual?
NC II (Nervo Óptico)
Marcus Gunn = ?
Qual teste?
Defeito pupilar aferente relativo (swinging flashlight)
1. Qual nervo causa miose (contração pupilar)??
2. A via aferente do reflexo pupilar à luz é??
3. Midríase farmacológica pode ser causada por??
Estrutura neural e sensores de luz
A retina é o tecido neural mais complexo fora do cérebro. É uma extensão direta do sistema nervoso central (origina do prosencéfalo durante o desenvolvimento embrionário). Tem 10 camadas distintas quando vista ao microscópio, cada uma com funções específicas. A organização é 'invertida' - os fotorreceptores ficam mais profundos (próximos à coróide) do que as células ganglionares (próximas ao vitreo).
De fora (próximo à coróide) para dentro: 1) Epitélio Pigmentar (RPE) - absorve luz, recicla fotopigmentos. 2) Fotorreceptores (cones e bastonetes). 3) Membrana Limitante Externa. 4) Nuclear Externa (corpos das células fotorreceptoras). 5) Plexiforme Externa (sinapses entre fotorreceptores e células bipolares). 6) Nuclear Interna (células bipolares, horizontais, amácrinas). 7) Plexiforme Interna (sinapses). 8) Células Ganglionares (axônios formam NC II). 9) Fibras Nervosas (axônios do NC II). 10) Membrana Limitante Interna (contato com vítreo).
Existem aproximadamente 6 milhões de CONES na retina. Responsáveis pela VISÃO DE CORES (fotópica = visão em luz brilhante). Fornecem a máxima ACUIDADE VISUAL. Concentrados na FÓVEA (a depressão central da mácula, área de máxima sensibilidade). Três tipos funcionais: Cones S = sensíveis ao azul. Cones M = sensíveis ao verde. Cones L = sensíveis ao vermelho. Daltonismo (cegueira de cores) resulta de anomalias em um ou mais tipos de cone.
Existem aproximadamente 120 milhões de BASTONETES na retina. Responsáveis pela VISÃO EM BAIXA LUMINOSIDADE (escotópica = visão à noite). NÃO DISTINGUEM CORES (visão em preto e branco). Distribuídos principalmente na PERIFERIA RETINIANA (visão periférica). Contêm o pigmento RODOPSINA que é muito sensível à luz. Têm maior sensibilidade mas menor acuidade. À noite dependemos quase totalmente dos bastonetes.
A FÓVEA é o centro da MÁCULA LÚTEA. Contém APENAS CONES (aproximadamente 150.000), sem bastonetes. Local de MÁXIMA ACUIDADE VISUAL. É uma pequena depressão no centro da retina. A MÁCULA LÚTEA (mácula amarela) tem pigmento amarelo (luteína e zeaxantina) que protege contra danos da luz azul. É AVASCULAR (nutrida diretamente pela coróide adjacente). A mácula é a área crítica para leitura e reconhecimento de detalhes.
O DISCO ÓPTICO é onde todos os axônios das células ganglionares saem formando o NERVO ÓPTICO (NC II). É um local SEM fotorreceptores = PONTO CEGO (blind spot) = área na qual NÃO há visão. Tem aparência de disco pálido ao oftalmoscópio. Os vasos centrais da retina (artéria e veia central) entram e saem neste local. O disco óptico é importante estrutura para avaliar pressão intracraniana (papiledema = inchaço do disco).
Cones = cor + fóvea + acuidade. Bastonetes = escuro + periferia + sem cor. Fóvea = só cones + máxima acuidade + avascular. Disco óptico = ponto cego = sem fotorreceptores.
"A fóvea é um local especial - é só cones, é avascular porque é nutrida pela coróide, é o local onde conseguimos máxima visão de cores e detalhe. Toda a nossa leitura e visão de detalhes depend de lá."
Degeneração macular relacionada à idade = perda da visão central e da capacidade de ler. Retinite pigmentosa = perda progressiva dos bastonetes causando 'visão em túnel' (perda de campo periférico). Retinopatia diabética = complicação do diabetes afetando vasos retinianos.
Maior concentração de cones está onde?
Um local especial...
Fóvea (mácula lútea)
Ponto cego é formado por?
Qual estrutura?
Disco Óptico (saída do NC II, sem fotorreceptores)
Bastonetes são usados para?
Qual tipo de visão?
Visão em baixa luminosidade (escotópica, noturna)
Quantos cones e bastonetes aproximadamente?
Dois números...
6 milhões cones + 120 milhões bastonetes
1. Qual tipo de célula retiniana proporciona máxima acuidade visual??
2. O disco óptico é um 'ponto cego' porque??
3. Bastonetes permitem visão de cores??
Caminho da informação visual até o córtex
Retina (células ganglionares) → Nervo Óptico (NC II, está dentro do crânio, não é nervo periférico) → Quiasma Óptico (local de cruzamento de fibras nasais) → Trato Óptico → Corpo Geniculado Lateral (núcleo talâmico importante) → Radiações Ópticas (passam pela cápsula interna) → Córtex Visual Primário (V1, área 17 de Brodmann, localizado no sulco calcarino do lobo occipital). Essa via é completamente dedicada à transmissão visual consciente.
CONCEITO CRÍTICO: No quiasma óptico ocorre o cruzamento (decussação) das fibras NASAIS do nervo óptico. FIBRAS NASAIS (que carregam informação do campo visual TEMPORAL - lado temporal do visual field) CRUZAM para o lado oposto. FIBRAS TEMPORAIS (que carregam informação do campo visual NASAL) NÃO cruzam - permanecem ipsilaterais. Isso é fundamental para entender os defeitos de campo visual! Exemplo: fibras nasais do olho direito (que carregam visão temporal/direita) cruzam → vão para trato óptico esquerdo. Fibras temporais do olho direito (que carregam visão nasal/esquerda) → permanecem no trato óptico direito.
1) LESÃO DO NERVO ÓPTICO (antes do quiasma): Cegueira Total IPSILATERAL (amaurose = cegueira completa de um olho). O olho afetado perde toda a visão. 2) LESÃO DO QUIASMA (frequentemente por tumor de hipófise que comprime por baixo): HEMIANOPSIA BITEMPORAL (perde a visão lateral de ambos os olhos). O paciente não consegue ver os lados - é como perder o perímetro da visão bilateral. 3) LESÃO DO TRATO ÓPTICO: HEMIANOPSIA HOMÔNIMA CONTRALATERAL (perde visão de um lado no espaço, afeta ambos os olhos do mesmo lado). 4) LESÃO DAS RADIAÇÕES ÓPTICAS: HEMIANOPSIA ou QUADRANTANOPSIA HOMÔNIMA CONTRALATERAL. Uma lesão na radiação anterior causa quadrantanopsia superior, enquanto uma lesão posterior causa quadrantanopsia inferior.
Importante: O reflexo pupilar à luz usa uma via DIFERENTE da via visual consciente! Trajeto reflexo pupilar: NC II aferente → Núcleo Pré-tectal (no mesencéfalo, NÃO no corpo geniculado lateral) → Núcleo de Edinger-Westphal (bilateral) → NC III → Esfíncter da Pupila. Por isso um paciente com lesão do trato óptico pode ter hemianopsia visual MAS as pupilas podem estar normais (porque o reflexo pupilar não passou pelo corpo geniculado lateral).
Lesão da retina ou NC II: amaurose (cegueira) + ausência de reflexo pupilar direto. Lesão do quiasma (tumor hipófise): hemianopsia bitemporal + pupilas normais. Lesão do trato óptico: hemianopsia homônima contralateral + pupilas normais. Lesão das radiações ópticas: hemianopsia ou quadrantanopsia homônima contralateral + pupilas normais. Lesão do córtex visual: hemianopsia homônima contralateral + pupilas normais + possível preservação da macula (vascularização dual).
Hemianopsia BITEMPORAL = SEMPRE tumor de hipófise. Hemianopsia HOMÔNIMA = trato óptico ou radiações. Reflexo pupilar é aferente NC II mas vai a núcleo pré-tectal, NÃO ao corpo geniculado.
"O tumor de hipófise comprime o quiasma por baixo - as fibras nasais que cruzam são as afetadas primeiro, por isso perde a visão temporal dos dois olhos. Hemianopsia bitemporal é quase diagnóstico de tumor de hipófise!"
Esclerose múltipla pode causar neurite óptica (inflamação do nervo óptico) com amaurose afetando um olho. AVC do tálamo afeta corpo geniculado lateral. AVC occipital causa hemianopsia homônima com possível poupança de mácula.
Lesão do quiasma causa qual defeito?
Temporal...
Hemianopsia bitemporal (perda visão lateral dos dois olhos)
Córtex visual primário está onde?
Qual lobo?
Lobo occipital (sulco calcarino, área 17)
Fibras que cruzam no quiasma são?
Qual tipo?
Fibras nasais (que carregam campo visual temporal)
Via aferente do reflexo pupilar vai a?
Qual núcleo?
Núcleo pré-tectal (não ao corpo geniculado lateral)
1. Qual lesão causa hemianopsia BITEMPORAL??
2. Qual estrutura contém a máxima densidade de cones para visão central??
3. Lesão do trato óptico causa qual tipo de hemianopsia??
Artérias, veias e circulação ocular
A vascularização do olho vem da ARTÉRIA OFTÁLMICA, que é o PRIMEIRO RAMO INTRACRANIANO da Artéria Carótida Interna. Entra na órbita pelo Canal Óptico junto com o Nervo Óptico (NC II). A carótida interna é a continuação direta da carótida comum após bifurcação no pescoço.
ARTÉRIA CENTRAL DA RETINA: Corre DENTRO do nervo óptico (está embutida nele). Nutre a RETINA INTERNA (camadas internas: células ganglionares, fibras nervosas, células bipolares). É uma artéria TERMINAL - não tem anastomoses com outros vasos - por isso oclusão causa isquemia irreversível se >90 minutos. ARTÉRIAS CILIARES POSTERIORES CURTAS: Nutrem a CORÓIDE (que por sua vez nutre a retina EXTERNA e fotorreceptores). ARTÉRIAS CILIARES POSTERIORES LONGAS: Nutrem o corpo ciliar e íris. ARTÉRIA LACRIMAL: Nutre a glândula lacrimal. ARTÉRIAS ETMOIDAIS (anterior e posterior): Nutrem células etmoidais e conteúdo orbitário. ARTÉRIAS SUPRATROCLEAR E SUPRAORBITAL: Nutrem a testa e sobrancelha.
VEIAS OFTÁLMICAS (superior e inferior): Drenam da órbita → Seio Cavernoso (importante comunicação com resto do sistema venoso craniano). VEIAS VORTICOSAS (4 principais, às vezes 5): Drenam a coróide (a maior parte da drenagem coroidal) → saem da esclera através de áreas específicas. VEIA CENTRAL DA RETINA: Corre JUNTO COM a artéria central dentro do nervo óptico → drena para o seio cavernoso.
Emergência oftalmológica! Apresentação: PERDA VISUAL SÚBITA, INDOLOR, UNILATERAL. Fundoscopia: Retina pálida com 'MANCHA CEREJA' na mácula (contraste entre retina isquêmica pálida e coróide normalmente vascularizada visível na mácula). Causa: Embolia, trombose, espasmo, ou pressão mecânica. É artéria terminal, sem colaterais → dano irreversível se não tratada em <90 minutos. Tratamento emergencial: Massagem ocular, inalação de CO2, paracentese de câmara anterior para reduzir pressão, trombolíticos se possível. Prognóstico: Se não tratada prontamente, cegueira permanente.
Apresentação: 'Tempestade de Sangue' - hemorragias retinianas extensas. Visão turva/borrada (menos súbita que OACR). Oftalmoscopia: Múltiplas hemorragias em 'chama' (superficiais) e 'mancha' (profundas), edema de disco óptico. Causas: Glaucoma, compressão extrínseca, trombose. Prognóstico: Melhor que OACR, mas podem ter sequelas visuais.
TRIÂNGULO PERIGOSO do rosto: Entre canto medial dos olhos e comissura labial. Infecções nessa área (furúnculos, impetigo) podem disseminar via veias oftálmicas → seio cavernoso → trombose do seio cavernoso (emergência com alta mortalidade)! Apresentação: Febre, cefaleia, proptose, quemose (inchaço conjuntival), oftalmoplégia, edema periorbitário.
OACR = perda súbita indolor + mancha cereja na mácula. É artéria terminal, emergência! Triângulo perigoso do rosto pode levar a trombose do seio cavernoso.
"A artéria central da retina é terminal - não tem colaterais. Se ocluir, o paciente perde a visão em minutos se não tratar! É de verdade uma emergência."
OACR requer diagnóstico por angiografia com fluoresceína ou OCT-A. Fator de risco: Fibrilação atrial (embolia), placa aterosclerótica. Trombose seio cavernoso tem mortalidade 30-40% mesmo com antibióticos.
A. oftálmica é ramo de qual artéria?
Qual carótida?
Primeiro ramo intracraniano da Carótida Interna
OACR apresenta como?
Qual 'mancha'?
Perda visual súbita indolor + mancha cereja na mácula
Veias vorticosas drenam?
Qual estrutura?
Coróide (principal via de drenagem coroidal)
Triângulo perigoso leva a risco de?
Qual trombose?
Trombose do Seio Cavernoso
1. A artéria oftálmica é ramo de qual vaso??
2. OACR é qual tipo de emergência??
3. As veias vorticosas drenam principalmente??
Artérias, veias e correlações clínicas obrigatórias
Artéria Oftálmica (ramo da carótida interna) é a principal fonte de suprimento da órbita. Dela derivam: Artérias ciliares posteriores curtas que suprem a coróide. Artérias ciliares posteriores longas (uma de cada lado) que anastomosam com as anteriores. Artéria central da retina que perfura a bainha do nervo óptico e emerge no disco óptico, sendo a ÚNICA artéria que supre a retina interna.
= CEGUEIRA IMEDIATA, TOTAL e INDOLOR
A artéria central da retina é um vaso terminal (sem anastomoses). Obstrução causa isquemia retiniana completa em minutos. É uma EMERGÊNCIA OFTALMOLÓGICA. Causas: embolia (mais comum), trombose, arterite de células gigantes.
MUITO IMPORTANTE — PROVAVeias oftálmicas superior e inferior: drenam a órbita → fissura orbital superior → seio cavernoso. Veia central da retina: drena diretamente no seio cavernoso. Veias vorticosas (da túnica vascular/coróide): drenam para a veia oftálmica inferior. IMPORTANTE: as veias oftálmicas NÃO possuem válvulas, permitindo fluxo bidirecional — isso explica como infecções faciais podem atingir o seio cavernoso!
= Perda da visão LENTA e INDOLOR
Diferente da obstrução arterial! A obstrução venosa causa edema retiniano progressivo com hemorragias "em chama de vela" no fundo de olho. É mais comum em hipertensos e diabéticos.
MUITO IMPORTANTE — PROVAArtéria central obstruída = cegueira IMEDIATA, TOTAL, INDOLOR. Veia central obstruída = perda LENTA, INDOLOR. Veias oftálmicas drenam para o SEIO CAVERNOSO (não para jugular). Veias sem válvulas = risco de trombose do seio cavernoso por infecções faciais!
Obstrução da artéria central da retina causa?
Rápida ou lenta?
Cegueira IMEDIATA, TOTAL e INDOLOR (vaso terminal sem anastomoses)
Obstrução da veia central da retina causa?
Rápida ou lenta?
Perda da visão LENTA e INDOLOR (edema progressivo)
Veias oftálmicas drenam para onde?
Via qual fissura?
Seio cavernoso (via fissura orbital superior). SEM válvulas!
Artéria central da retina é ramo de?
Qual artéria?
Artéria oftálmica (ramo da carótida interna)
1. A obstrução da artéria central da retina causa:
2. As veias oftálmicas drenam para:
3. Qual a diferença entre obstrução arterial vs venosa da retina?
As 3 câmaras, o caminho da luz e o corpo vítreo
Câmara Anterior: entre a córnea e a íris → contém HUMOR AQUOSO. Câmara Posterior: entre a íris e o cristalino → contém HUMOR AQUOSO. Câmara Vítrea (Postrema): atrás do cristalino → contém CORPO VÍTREO (gel). Atenção: a câmara anterior e a posterior se comunicam pela pupila, e ambas contêm humor aquoso!
A luz atravessa os meios refringentes nesta ordem: Córnea → Humor Aquoso → Cristalino → Humor Vítreo → Retina. Mnemônico: CACO-VÍ (Córnea, Aquoso, Cristalino, Vítreo). A córnea é responsável por ~2/3 da refração total do olho, e o cristalino pelo restante (com capacidade de acomodação para foco).
Substância gelatinosa, transparente e AVASCULAR que preenche a câmara vítrea (80% do volume ocular). Funções: passagem de luz, sustentação do cristalino, mantém a retina no lugar por pressão. "Moscas volantes" (miodesopsias) são alterações do vítreo — opacidades que projetam sombras na retina.
A ora serrata é a margem posterior irregular do corpo ciliar que marca o limite anterior da parte óptica (funcional) da retina. Anterior à ora serrata, a retina é não-funcional (apenas epitélio pigmentado). É uma referência anatômica importante em cirurgias vítreo-retinianas.
Ordem dos meios refringentes: CACO-VÍ (Córnea → Aquoso → Cristalino → Vítreo). Corpo vítreo é AVASCULAR. Ora serrata = limite anterior funcional da retina. Câmara anterior E posterior contêm humor aquoso!
Quais são as 3 câmaras do olho?
E o que contêm?
Anterior (humor aquoso), Posterior (humor aquoso), Vítrea (corpo vítreo)
Ordem dos meios refringentes?
CACO-VÍ...
Córnea → Humor Aquoso → Cristalino → Humor Vítreo (→ Retina)
O que é a ora serrata?
Qual sua importância?
Limite anterior funcional da retina (onde termina a parte óptica)
Corpo vítreo é vascularizado?
Pense na transparência...
NÃO — é avascular, gelatinoso e transparente (80% do volume ocular)
1. A câmara anterior do olho contém:
2. A sequência correta dos meios refringentes é:
3. A ora serrata marca:
Anatomia completa do órgão vestibulococlear
Estrutura e anatomia externa da orelha
O pavilhão auricular (pinna/aurícula) é a parte visível e proeminente da orelha, composta principalmente por cartilagem elástica recoberta por pericôndrio (camada fibrosa) e pele fina e móvel. A estrutura cartilaginosa fornece forma e suporte. IMPORTANTE: O lóbulo é a ÚNICA parte SEM cartilagem, sendo apenas gordura! Por isso pode ser perfurado sem danos estruturais e usa-se para piercings. A cartilagem elástica retorna à forma original após deformação, diferente da cartilagem hialina.
Principais estruturas: HÉLICE = borda enrolada e proeminente que forma a margem superior e posterior. ANTI-HÉLICE = elevação interna que corre paralela à hélice. ESCAFA = sulco entre hélice e anti-hélice. CONCHA = cavidade central, dividida em CYMBA (superior) e CAVUM (inferior). TRAGO = pequena projeção triangular anterior que parece proteger o meato (como uma aba). ANTITRAGO = proeminência oposta ao trago, separada dele pela INCISURA INTERTRÁGICA. LÓBULO = parte inferior mole, sem cartilagem, apenas adiposa. FOSSA TRIANGULAR = espaço triangular entre os dois ramos da anti-hélice.
A inervação do pavilhão é surpreendentemente complexa e originária de múltiplas fontes! NERVO AURICULOTEMPORAL (ramo do V3 - trigêmeo mandibular): Inerva principalmente a face anterior e superior. RAMO AURICULAR DO VAGO (NC X - Nervo de Arnold!): Nome especial porque estimulação pode causar reflexo de TOSSE e até bradicardia vagal. NERVO AURICULAR MAGNO (plexo cervical C2-C3): Inerva porção inferior e posterior. NC VII (facial): Inerva pequenas áreas. Essa inervação múltipla explica por que a orelha é tão sensível e por que problemas auditivos podem estar associados a outros sintomas.
ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL: Ramo da carótida externa, supre principalmente a porção anterior e superior do pavilhão. ARTÉRIA AURICULAR POSTERIOR: Ramo da carótida externa, supre principalmente a porção posterior. Ambas têm anastomoses, fornecendo boa circulação colateral. A drenagem venosa segue padrão similar, drenando para veias jugulares.
OTOHEMATOMA: Acúmulo de sangue entre a cartilagem e o pericôndrio, comum em lutadores (cauliflower ear). Se não drenado precocemente, organiza-se em fibrose e resulta em deformidade permanente e necrose da cartilagem. PERICONDRITE: Infecção/inflamação do pericôndrio, muito dolorosa. Diferença importante: poupa o lóbulo (que não tem cartilagem). Pode levar a deformidade permanente se não tratada. CERATOSE ACTÍNICA: Lesão pré-cancerosa frequente no pavilhão (exposição solar).
Lóbulo NÃO tem cartilagem - é apenas gordura! Nervo de Arnold é NC X (vago). Otohematoma em lutadores - deve ser drenado para evitar necrose e 'orelha em couve-flor'.
"O lóbulo não tem cartilagem por isso a gente consegue furar para brincos sem problema! O pavilhão é todo cartilagem, mas só o lóbulo não tem."
Pericondrite pode progredir para condrite, afetando toda cartilagem auricular. Requer antibióticos sistêmicos e drenagem. Ceratose actínica pode evoluir para carcinoma de células escamosas.
Lóbulo tem cartilagem?
Pense em brincos...
Não - é apenas gordura (adiposo)
Nervo de Arnold é qual NC?
Qual número?
NC X (Vago - ramo auricular)
Otohematoma é em qual profissão?
Qual esporte?
Lutadores (cauliflower ear se não drenar)
Pericondrite poupa qual estrutura?
Qual parte?
Lóbulo (que não tem cartilagem)
1. O lóbulo da orelha não contém cartilagem porque??
2. Qual nervo estimulado pode causar reflexo de tosse??
3. Otohematoma não drenado resulta em??
Canal auditivo e suas características
O meato acústico externo é um canal em forma de 'S' itálico (quando visto lateralmente) que se estende do pavilhão auricular até a membrana timpânica. Comprimento aproximado de 2.5 cm no adulto. Funciona como tubo de ressonância amplificando certos sons (especialmente ao redor de 3000 Hz). O comprimento e forma favorecem a transmissão e amplificação de frequências da fala humana.
O meato é dividido em duas partes: 1/3 LATERAL/EXTERNO é CARTILAGINOSO (continuação direta da cartilagem do pavilhão) = mais LARGO, contém FOLÍCULOS PILOSOS, GLÂNDULAS CERUMINOSAS (apócrinas modificadas) e GLÂNDULAS SEBÁCEAS. 2/3 MEDIAIS/INTERNOS são ÓSSEOS (parte do osso temporal) = mais ESTREITO, pele muito fina ADERIDA ao periósteo (sem tecido subcutâneo), SEM glândulas (pele seca e sensível). Essa diferença é importante para compreender patologias como otite externa (envolve principalmente o terço lateral).
O cerume é uma secreção cerosa amarelada produzida pelas glândulas ceruminosas (glândulas apócrinas modificadas) + glândulas sebáceas do terço externo. Composição: lipídios, proteínas, ácidos graxos, colesterol, minerais. Funções: 1) Proteção - impermeabilização 2) Lubrificação do canal 3) Propriedades antibacterianas (ácidos orgânicos). Limpeza natural: epitélio do meato migra naturalmente para fora, carregando o cerume (processo de auto-limpeza). Impactação de cerume ocorre quando o cerume fica comprimido contra a membrana timpânica.
Para visualizar a membrana timpânica, é necessário retificar o 'S' itálico do meato. ADULTO: Puxa-se o pavilhão para PÓSTERO-SUPERIOR (para trás e para cima) para retificar o canal. CRIANÇA: Puxa-se o pavilhão para PÓSTERO-INFERIOR (para trás e para baixo) porque o conduto é mais horizontalizado em crianças. A diferença anatômica é importante - essa é uma pergunta clássica de prova! Use otoscópio com especulo apropriado, luz indireta, tração suave.
ANTERIOR = Articulação Temporomandibular (ATM) - por isso pacientes com otite externa têm dor ao mastigar e ao tracionar o pavilhão (sinal patognomônico). POSTERIOR = Mastoide (importante para disseminação de infecção). SUPERIOR = Fossa média craniana (risco de meningite em infecção). INFERIOR = Parótida (glândula salivar). Essas relações explicam por que infecções do meato podem ter manifestações tão diversas.
Também chamada de 'orelha de nadador' porque água no meato + limpeza agressiva + cerume removido = ambiente propício a infecção. Agente: Pseudomonas aeruginosa (80% dos casos), Staphylococcus aureus. Sintomas: Dor INTENSA (porque pele está aderida ao osso, sem espaço para edema), otorreia, prurido. Sinal patognomônico: TRAGUS TENDER - dor à palpação do trago ou tração do pavilhório. Otoscopia: Edema do canal, eritema, possível debris. Tratamento: Limpeza do canal, gotas antibióticas (fluoroquinolonas), analgésicos.
Corpo estranho no meato acústico externo é muito comum em crianças (brinquedos, sementes, contas). Em caso de INSETO VIVO, a conduta é: colocar ÓLEO MINERAL ou AZEITE no meato — o inseto tende a subir/sair com o óleo, ou morre e facilita a remoção. NUNCA tentar remover inseto vivo com pinça (pode empurrar mais fundo e perfurar a membrana timpânica). Após imobilização com óleo, remover com lavagem ou instrumental adequado sob visualização direta.
Adulto puxa para PÓSTERO-SUPERIOR, criança para PÓSTERO-INFERIOR - isso é pergunta GARANTIDA de prova! Otite externa = dor ao tracionar pavilhão. Corpo estranho é comum em crianças. Inseto vivo = ÓLEO primeiro!
"Adulto puxa pra trás e pra cima, criança puxa pra trás e pra baixo - isso é pergunta de prova GARANTIDA! Decorar isso porque é muito importante."
Otite externa maligna é infecção por Pseudomonas que destrói o osso temporal - emergência com possível paralisia facial. Corpo estranho requer remoção cuidadosa para não perfurar MT. Colesteatoma pode originar de retração crônica do meato.
Otoscopia adulto - para qual lado?
Acima ou abaixo?
PÓSTERO-SUPERIOR (para trás e para cima)
Otoscopia criança - para qual lado?
Acima ou abaixo?
PÓSTERO-INFERIOR (para trás e para baixo)
Cerume é produzido por?
Que tipo de glândula?
Glândulas ceruminosas (apócrinas modificadas)
Meato é 'S itálico' dividido em?
Proporções?
1/3 cartilaginoso + 2/3 ósseo
1. Para otoscopia em adulto, o pavilhão é tracionado para??
2. Para otoscopia em criança, o pavilhão é tracionado para??
3. Qual é o agente mais comum de otite externa??
Estrutura e marcos otoscópicos
A membrana timpânica (tímpano) é uma estrutura delicada que separa o meato acústico externo da orelha média. Forma elíptica, levemente côncava (puxada medialmente pelo cabo do martelo). Oblíqua em relação ao conduto, formando ângulo de aproximadamente 55°. Espessura ~0.1mm (muito fina!). Translúcida, permitindo visualizar estruturas profundas como os ossículos.
PARS TENSA (maior, ~95% da MT): Estrutura mais inferior, dividida em camadas e rígida. 3 camadas: Epiderme externa (continuação da pele do meato), Fibrosa média (colágeno radial e circular que dá rigidez), Mucosa interna (epitélio respiratório da orelha média). PARS FLACCIDA (de Shrapnell, menor, ~5% superior): Região superior entre ligamentos timpanomaleolares. Apenas 2 camadas (sem fibrosa), mais frouxa e flexível. Mais vulnerável a colesteatomas! Limitada pelos ligamentos anterior e posterior.
CABO (MANÚBRIO) DO MARTELO: Visível como estria vertical, puxando a MT medialmente. UMBO: Ponto mais deprimido da MT, é a extremidade do cabo do martelo. CONE DE LUZ: Reflexo luminoso triangular no quadrante ÂNTERO-INFERIOR - é patognomônico de MT normal. Desaparece na otite média aguda. PROCESSO LATERAL DO MARTELO: Proeminência superior visível. PREGA MALEOLAR: Marca que divide a pars tensa da pars flaccida.
A MT é dividida por duas linhas imaginárias: o cabo do martelo (vertical) e uma linha perpendicular a ele. Resultam 4 quadrantes: ÂNTERO-SUPERIOR, ÂNTERO-INFERIOR (contém o cone de luz), PÓSTERO-SUPERIOR (mais importante clinicamente - janela oval e ossículos por trás), PÓSTERO-INFERIOR.
Roteiro prático conforme o professor: 1) Começar SEMPRE pela orelha ASSINTOMÁTICA para calibrar o padrão de normalidade do paciente. 2) Observar o pavilhão auricular externamente — procurar deformidades, edema, vermelhidão. 3) Inspecionar a região MASTOIDE atrás da orelha — inchaço e edema sugerem MASTOIDITE (complicação séria de otite média). 4) Inserir o otoscópio com espéculo adequado, tracionando o pavilhão. 5) Procurar o CONE DE LUZ no quadrante ântero-inferior — se comprometido (ausente ou deslocado), há patologia. 6) Identificar o cabo do martelo como referência anatômica principal. 7) Avaliar coloração (normal = perolada/cinza; vermelha = inflamação), abaulamento (otite média aguda) e retração (disfunção tubar/pressão negativa).
OTITE MÉDIA AGUDA: MT abaulada (protrusão), hiperemiada (vermelha), sem cone de luz, possível otorreia (drenagem de pus). PERFURAÇÃO: Pode ser central (pars tensa, bom prognóstico, cicatrização frecamente) ou marginal/atical (pars flaccida, risco de colesteatoma, cicatrização difícil). MIRINGITE: Inflamação isolada da MT, causada geralmente por vírus. MASTOIDITE: Complicação de otite média quando infecção se espalha para células mastoideas — edema e dor retroauricular, febre, deslocamento do pavilhão para frente.
Cone de luz no quadrante ÂNTERO-INFERIOR é CLÁSSICO de prova! Pars tensa = 3 camadas, Pars flaccida = 2 camadas. Perfuração marginal (pars flaccida) tem risco de colesteatoma. SEMPRE começar otoscopia pela orelha assintomática!
"O cone de luz no quadrante ântero-inferior é como a assinatura de uma membrana timpânica normal! Quando desaparece, significa que há problema."
Timpanometria avalia função da MT. Tipo A = normal. Tipo B = MT rígida ou com líquido (otite com efusão). Tipo C = pressão negativa da orelha média.
Pars tensa tem quantas camadas?
Epi, fibr...
3 camadas (Epiderme, Fibrosa, Mucosa)
Pars flaccida tem quantas camadas?
Menos que tensa...
2 camadas (sem fibrosa)
Cone de luz está em qual quadrante?
Ântero...
Ântero-inferior (marca MT normal)
Cabo do martelo em MT é?
Qual estrutura?
Manúbrio (puxando MT medialmente)
1. Quantas camadas tem a pars tensa??
2. O cone de luz está localizado em qual quadrante??
3. Qual região tem risco aumentado de colesteatoma??
Estrutura da orelha média
A cavidade timpânica é um espaço preenchido por ar dentro do osso temporal, revestido por mucosa respiratória. Forma de uma caixa achatada com 6 paredes que requerem memorização cuidadosa para entender a anatomia.
TETO: O tégmen timpânico é uma fina lâmina óssea que separa a cavidade timpânica da FOSSA MÉDIA DO CRÂNIO. Importância: fratura ou erosão = meningite otogênica (infecção intracraniana)! ASSOALHO: Separa a cavidade da veia jugular interna. Às vezes deiscente (sem osso), permitindo que a veia fique exposta.
A parede medial é a MAIS IMPORTANTE. Contém o PROMONTÓRIO = primeira espira da cóclea que protrai para a cavidade timpânica. JANELA OVAL: Abertura fechada pela PLATINA DO ESTRIBO. Comunica com a rampa vestibular da cóclea. JANELA REDONDA: Abertura fechada por membrana, comunica com a rampa timpânica. CANAL DO NERVO FACIAL (de Falópio): O NC VII passa aqui em relação íntima com a cavidade. Inflamação ou infecção pode lesar o nervo causando paralisia facial.
ANTERIOR: Contém a ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA (importante relação) e a ABERTURA DA TUBA AUDITIVA (comunicação com nasofaringe). POSTERIOR: Contém o ADITO DO ANTRO MASTOIDEO que comunica com a mastoide. Permite disseminação de infecção para mastoide.
3 OSSÍCULOS: Martelo (manúbrio inserido na MT), Bigorna (corpo e processos), Estribo (platina na janela oval). 2 MÚSCULOS: Tensor do Tímpano (NC V3), Estapédio (NC VII). Ligamentos que mantêm ossículos e estruturas no lugar. CORDA DO TÍMPANO: Ramo do NC VII que passa pela cavidade - carrega gustação dos 2/3 anteriores da língua e parassimpático para glândulas submandibular e sublingual.
OTITE MÉDIA AGUDA: Infecção muito comum em crianças, causa febre, dor de ouvido, possível otorreia. COLESTEATOMA: Crescimento de epitélio escamoso (pele) dentro da orelha média, erosivo, pode destruir ossículos e parede, risco de meningite. PARALISIA FACIAL POR OTITE: NC VII passa na parede medial, pode ser lesado por inflamação ou colesteatoma.
Tégmen timpânico = fossa média. Corda do tímpano = NC VII (gustação 2/3 ant língua + parassimpático). Janela oval = estribo, Janela redonda = membrana. Paralisia facial pode complicar otite!
"A orelha média é um espaço pequenininho com estruturas enormes! Tégmen fino, carótida, NC VII passando, ossículos - tudo ali apertado. Por isso inflamação causa problemas sérios."
Otite média com efusão (acúmulo de líquido) é comum em crianças, causa hipoacusia condutiva. Colesteatoma requer cirurgia para remoção. Mastoidite é complicação séria com risco meningite.
Tégmen timpânico separa de quê?
Qual fossa?
Fossa Média do Crânio
Corda do tímpano é ramo de qual NC?
Qual número?
NC VII (Facial) - gustação + parassimpático
Janela oval é fechada por?
Qual ossículo?
Platina do Estribo
Janela redonda comunica com qual rampa?
Qual escala?
Rampa Timpânica da Cóclea
1. O tégmen timpânico separa a orelha média de qual estrutura??
2. A corda do tímpano é um ramo de qual nervo craniano??
3. A platina do estribo se encaixa em qual abertura??
Os 3 menores ossos do corpo
Os 3 ossículos auditivos são os menores ossos do corpo humano. Formam uma cadeia articulada que transmite e amplifica as vibrações sonoras da membrana timpânica até a janela oval. Sistema perfeitamente adaptado para mecânica dos fluidos e transmissão de ondas sonoras.
O MAIOR dos 3 ossículos. Anatomia: CABEÇA (articula com a bigorna no epitímpano), CABO (manúbrio - inserido na MT, visível na otoscopia), PROCESSO LATERAL (proeminência que cria a prega maleolar). Ligamentos: anterior, posterior, lateral que o fixam. Papel na transmissão: primeiro osso a receber vibração da MT.
Osso em forma de 'bigorna' de ferreiro. CORPO (articula com martelo). PROCESSO LONGO (desce e articula com o estribo na articulação incudoestapedial). PROCESSO CURTO (aponta posteriormente). Problema importante: é o osso mais vulnerável à necrose porque sua vascularização é terminal (poucas colaterais). Erosão da bigorna é sequela comum de colesteatoma ou otite crônica.
O MENOR osso do corpo humano inteiro! Anatomia: CABEÇA, DOIS RAMOS (crura anterior e posterior), PLATINA (base) que se encaixa na janela oval. Ligamento anular (de Zinn) fixa a platina na janela oval. O estribo é único em forma de ferradura quando visto de cima. Seu pequeno tamanho e mobilidade o tornam ideal para transmitir vibrações aos fluidos da orelha interna.
Amplificação ocorre por dois mecanismos principais: 1) DIFERENÇA DE ÁREA: A membrana timpânica tem área ~55mm² enquanto a janela oval é ~3.2mm². Razão de ~17:1. Isso concentra a força em área menor = amplificação. 2) EFEITO DE ALAVANCA: Os ossículos funcionam como alavancas mecânicas = ~1.3x de amplificação. AMPLIFICAÇÃO TOTAL: ~22x (~25dB). Sem ossículos = perda auditiva condutiva de ~25-30dB.
Doença que fixa o estribo na janela oval por crescimento ósseo anormal (osteosclerose). Causa surdez condutiva PROGRESSIVA. Mais comum em mulheres jovens-adultas. Associação com gestação (acelera). Tratamento: estapedectomia (remoção do estribo) ou estapedotomia (pequena perfuração) + recolocação com prótese. Prognóstico excelente com cirurgia. Erosão da bigorna pode ocorrer em colesteatoma de longa data.
Estribo é o MENOR osso do corpo inteiro! Amplificação total = ~22x (diferença de área 17:1 + alavanca 1.3x). Otosclerose = fixação do estribo por osteosclerose.
"O estribo é a estrutura mais pequena do corpo humano - e é fundamental para audição! Apesar do tamanho ínfimo, tem papel crucial na transmissão de som."
Otosclerose afeta ~10% da população mas apenas ~1% tem sintomas. Audiometria mostra perda condutiva. Tomografia de osso temporal confirma diagnóstico. Estapedectomia tem taxa de sucesso >90%.
Qual é o menor osso do corpo humano?
Qual estribo...
Estribo (Stapes)
Qual é o maior dos 3 ossículos?
Qual martelo...
Martelo (Malleus)
Amplificação total pelos ossículos é de?
Aproximadamente...
~22x (~25dB)
Otosclerose fixa qual osso?
Na janela...
Estribo (na janela oval)
1. Qual é o menor osso do corpo humano??
2. Qual é a amplificação total do sistema ossicular??
3. Otosclerose fixa qual ossículo??
Proteção contra sons intensos
Dois pequenos músculos trabalham juntos para proteger a orelha interna de danos causados por sons muito intensos. Esse mecanismo de proteção é chamado de reflexo acústico (ou reflexo estapediano). Funciona atenuando a transmissão de som ~10-15dB, oferecendo alguma proteção, mas não é eficaz contra sons explosivos muito rápidos.
Músculo mais longo da orelha média. ORIGEM: Canal cartilaginoso da tuba auditiva e esfenoide. INSERÇÃO: Cabo (manúbrio) do martelo (puxa medialmente). INERVAÇÃO: NC V3 (nervo mandibular - ramo do trigêmeo)! Não é inervado pelo facial. AÇÃO: Puxa o cabo do martelo medialmente → tensiona a membrana timpânica → reduz sua vibração → atenua transmissão de som. Ativado por sons altos e durante mastigação (por isso barulhos de mastigos proprios não nos afetam).
O MENOR MÚSCULO DO CORPO HUMANO! ORIGEM: Eminência piramidal (proeminência óssea na parede posterior da orelha média). INSERÇÃO: Colo do estribo (puxa posteriormente). INERVAÇÃO: NC VII (facial)! Diferente do tensor. AÇÃO: Puxa o estribo posteriormente → reduz movimento da platina na janela oval → atenuação de ~10dB. Ativado junto com tensor nos sons altos.
Estímulo: Som intenso >80dB → NC VIII (via núcleo coclear ventral) → núcleo motor do nervo facial BILATERAL (cruza na linha média) → NC VII BILATERAL → contração bilateral do estapédio. Latência: 25-150ms (é reflexo rápido). Bilatera: Protege ambos os ouvidos, mesmo com estimulo unilateral. Não protege contra impactos (muito rápidos para reflexo) ou sons de alta frequência intensos.
Definição: Sensibilidade aumentada a sons normais que parecem anormalmente altos/intoléricos. Causa principal: Paralisia do NC VII (facial) leva a perda do reflexo estapediano. Sem contração do estapédio, não há atenuação de som → sons comuns parecem muito altos. Pode ocorrer na Síndrome de Ramsay Hunt (herpes zoster no ouvido) ou paralisia idiopática de Bell.
Exemplo clínico do professor: quando você vai a um show com som muito alto, inicialmente é ensurdecedor, mas depois de alguns minutos consegue até conversar. Isso ocorre porque o reflexo acústico se mantém ativo — os músculos tensor do tímpano e estapédio permanecem contraídos, atenuando a transmissão sonora em ~10-15 dB. O sistema se "adapta" ao nível de ruído constante. Porém, essa proteção tem LIMITES: não funciona contra sons impulsivos (explosões, tiros) porque a latência do reflexo é de 25-150ms — o dano já ocorreu antes do reflexo agir. Por isso profissionais expostos a ruído usam proteção auricular!
Teste que avalia o reflexo estapediano. Reflex presente = normal. Reflex ausente = pode indicar paralisia facial, lesão do NC VII, ou problema no estribo. Ajuda a localizar a lesão na via motora do reflexo.
Estapédio é o menor músculo do corpo! Tensor=NC V3, Estapédio=NC VII. Paralisia facial (NC VII) = perda reflexo estapediano = HIPERACUSIA. Reflexo acústico é bilateral. Adaptação em ambientes ruidosos = reflexo mantido, mas não protege contra sons impulsivos!
"O estapédio é o menor músculo do corpo - e é inervado pelo facial. Por isso paralisia facial dá hiperacusia - o paciente não consegue atenuar sons!"
Teste do reflexo acústico é parte da bateria auditiva. Ausência bilateral = possível paralisia facial bilateral. Ausência unilateral = lesão NC VII ipsilateral ou problema estribo.
Estapédio é inervado por qual NC?
Qual número?
NC VII (Facial)
Tensor tímpano é inervado por qual NC?
Qual trigêmeo?
NC V3 (Mandibular)
Estapédio é qual tipo de músculo?
Comparando ao corpo...
O menor músculo do corpo humano
Paralisia facial causa qual problema?
Sons parecem...
Hiperacusia (sons normais parecem muito altos)
1. Qual nervo inerva o estapédio??
2. Qual nervo inerva o tensor do tímpano??
3. Paralisia do NC VII causa qual sintoma auditivo??
Comunicação entre orelha média e nasofaringe
A tuba auditiva é um canal que comunica a ORELHA MÉDIA com a NASOFARINGE. Sua função principal é EQUALIZAR a pressão da orelha média com a pressão atmosférica. Sem isso, diferenças pressóricas causariam retração da MT, efusão de líquido, e hipoacusia. A tuba permanece normalmente FECHADA, abrindo-se ativamente.
ADULTO: Comprimento ~36mm. 1/3 medial ÓSSEO (junto ao osso temporal, normalmente aberto). 2/3 lateral CARTILAGINOSO (normalmente fechado, abre ativamente). Ângulo de ~45° em relação ao horizontal. Mais longa, mais estreita, mais angular. CRIANÇA: Muito mais CURTA (20-25mm), mais LARGA, mais HORIZONTAL (~45° de diferença). Isso facilita REFLUXO DE SECREÇÕES da nasofaringe → explicar alta incidência de otite média em crianças. Crianças <3 anos têm especial vulnerabilidade.
A tuba abre-se principalmente durante DEGLUTIÇÃO, BOCEJO e MANOBRA DE VALSALVA. Responsável: Músculo Tensor do Véu Palatino (inervado pelo NC V3 - trigêmeo mandibular), que puxa a cartilagem tubal. Músculo Levantador do Véu Palatino auxilia na abertura. Sem abertura adequada = pressão negativa na orelha média.
1) EQUALIZAÇÃO PRESSÓRICA: Permite que a pressão interna da orelha média igualize à pressão atmosférica. Sem isso há retração da MT. 2) DRENAGEM: Drena secreções e fluido da orelha média para a nasofaringe. 3) PROTEÇÃO: Previne refluxo de secreções nasofaríngeas para orelha média durante respiração.
TUBA OBSTRUÍDA (disfunção tubar congênita ou adquirida): Causas: resfriado viral, rinite alérgica, inflamação, hipertrofia de adenóide. Resultado: Pressão negativa na orelha média → retração da MT → possível efusão (acúmulo de líquido) → OTITE MÉDIA COM EFUSÃO → hipoacusia condutiva. Crianças mais afetadas. TUBA PATENTE (tuba aberta demais): Tuba permanece aberta → sensação de plenitude auricular, AUTOFONIA (ouve a própria voz amplificada e respiração).
Situação especial: mudanças rápidas de pressão (aviação ou mergulho) + tuba bloqueada = barotrauma. A pressão externa muda mas a orelha média não consegue equalizar → dor intensa, possível ruptura da MT com sangramento. Prevenção: Manobra de Valsalva, mascar chiclete, usar descongestionantes antes de voar.
Criança = tuba curta, horizontal → otite média muito frequente. Tuba patente = autofonia. Tuba obstruída = otite com efusão. Tensor véu palatino = NC V3 = abre tuba.
"Por isso crianças têm tanta otite! A tuba é curta, horizontal, e frequentemente bloqueada por resfriados ou adenóide grande. O sistema que deveria proteger virou um problema!"
Otite média com efusão em criança causa hipoacusia condutiva que pode afetar desenvolvimento da fala se não tratada. Adenoidectomia pode ajudar. Tuboplastia para tuba patente sintomática.
Tuba comunica orelha média com?
Qual cavidade?
Nasofaringe (via abertura posterior)
Crianças têm otite porque tuba é?
Qual característica?
Curta, larga e horizontal - facilita refluxo
Abre tuba é qual músculo?
Qual véu?
Tensor do Véu Palatino (NC V3)
Tuba patente causa qual sintoma?
Qual sensação?
Autofonia (ouve própria voz amplificada)
1. A tuba auditiva comunica a orelha média com qual estrutura??
2. Por que crianças têm mais otite média??
3. Qual músculo abre a tuba auditiva??
Órgão da audição com tonotopia
A cóclea é o órgão sensorial da audição, estrutura em forma de caracol (não é um caracol real, mas memória visual). Tem 2.5 a 2.75 espiras (voltas) quando observada em corte. Está localizada na porção anterior do labirinto ósseo, dentro do osso temporal (parte petrosa). O eixo central da cóclea é chamado de modíolo - contém o gânglio espiral e o núcleo da cóclea.
RAMPA VESTIBULAR (scala vestibuli): Superior. Contém PERILINFA (composição similar a líquido extracelular, rica em Na+). Comunica com a janela oval (onde o estribo vibra). RAMPA MÉDIA (scala media = ducto coclear): Central. Contém ENDOLINFA (composição única, rica em K+, potencial positivo de +80mV). Contém o ÓRGÃO DE CORTI (receptor sensorial real da audição). Limitada pela membrana vestibular (de Reissner) acima e membrana basilar abaixo. RAMPA TIMPÂNICA (scala tympani): Inferior. Contém PERILINFA. Comunica com a rampa vestibular no HELICOTREMA (ápice da cóclea). Comunica com a janela redonda.
ESTRIA VASCULAR: Epitélio especializado vascularizado na parede lateral da rampa média. Responsável por PRODUZIR endolinfa continuamente. Absorção: O saco endolinfático (estrutura cega no aqueduto coclear) absorve endolinfa. Equilíbrio: Produção = absorção normalmente. Doença de Ménière: excesso de endolinfa (hidropsia endolinfática).
Conceito crítico: A membrana basilar tem PROPRIEDADES GRADUADAS ao longo de seu comprimento: BASE (próximo à janela oval): Estreita, rígida, espessa. Frequências ALTAS (agudas, ~20kHz). Sons agudos = cristal, whistle, voz aguda. ÁPICE (próximo ao helicotrema): Larga, flexível, delgada. Frequências BAIXAS (graves, ~20Hz). Sons graves = bump, baixo. MNEMÔNICO: BASE = AGUDO (A vem antes de B alfabeticamente e também anatomicamente). GRADIENTE contínuo. Tonotopia é preservada em toda a via auditiva até o córtex!
Sequência: 1) Som entra no meato → vibra MT. 2) Vibração transmitida pelos ossículos ao estribo. 3) Estribo vibra janela oval. 4) Vibração transmitida à perilinfa da rampa vestibular. 5) Onda viaja pela perilinfa → desloca a membrana basilar. 6) Deslocamento máximo em LOCAL ESPECÍFICO da membrana (baseado em frequência, tonotopia). 7) Movimento da membrana basilar causa movimento relativo dos estereocílios do órgão de Corti. 8) Dobra de estereocílios → abertura de canais de K+ (endolinfa tem muito K+!) → despolarização da célula ciliada. 9) Liberação de neurotransmissor (glutamato) → geração de potencial de ação no nervo coclear.
Volume da cóclea: ~120 μL. A cóclea consegue discriminar frequências incrivelmente bem - consegue diferenciar tons que diferem em 1-2 Hz. Sensibilidade: consegue detectar movimento de estereocílios de apenas nanômetros.
BASE = AGUDO (memória visual: B vem antes de A... não, BASE começa com B e AGUDO com A - base é rígida = agudo). ÁPICE = GRAVE (A vem depois de B e é largo e flexível). Endolinfa = K+, Perilinfa = Na+.
"A cóclea é o órgão mais preciso do corpo - consegue diferenciar dois tons que diferem em apenas 1 Hz! E tem mais, consegue fazer isso em volume de 120 microlitros - é diminuto!"
Presbiacusia = perda das frequências altas primeiro (afeta base da cóclea com envelhecimento). Ototoxicidade de aminoglicosídeos destrói células ciliadas começando pela base. Ruptura da membrana de Reissner = mistura de fluidos.
Espiras da cóclea?
2 ponto algo...
2.5-2.75 espiras (forma de caracol)
Rampa média contém qual fluido?
Qual líquido?
Endolinfa (rica em K+, potencial +80mV)
Sons agudos estão onde?
Qual extremidade?
BASE (membrana rígida e estreita)
Sons graves estão onde?
Qual extremidade?
ÁPICE (membrana larga e flexível)
1. Quantas espiras tem aproximadamente a cóclea??
2. Sons agudos (altas frequências) estimulam qual região??
3. Sons graves (baixas frequências) estimulam qual região??
Receptor sensorial da audição
O órgão espiral de Corti é o receptor sensorial da audição, localizado sobre a membrana basilar na rampa média (ducto coclear). É uma estrutura complexa composta por células especializadas que transduzem vibrações mecânicas em sinais neurais. Deve seu nome ao anatomista italiano Alphonse Corti que descreveu em 1851.
Aproximadamente 3.500 CCI no total (16.000 em algumas estimativas). Disposição: UMA FILEIRA de células. Estrutura: Cílios (estereocílios) mais CURTOS comparados às externas, não tocam a membrana tectória. SÃO OS VERDADEIROS TRANSDUTORES da audição. Inervação: 95% de todas as fibras AFERENTES do nervo coclear fazem sinapse com as CCI (12-20 fibras por célula). Apenas ~5% das fibras eferentes vão para CCI. Função: Detectam movimento e geram sinal neural que vai ao cérebro.
Aproximadamente 12.000 CCE no total. Disposição: TRÊS FILEIRAS de células (1ª, 2ª e 3ª fileira). Estrutura: Cílios (estereocílios) mais LONGOS que CCI, TOCAM a membrana tectória diretamente. Função PRINCIPAL: AMPLIFICAÇÃO ATIVA (não passiva). Motilidade: Possuem proteína prestina em sua membrana que permite CONTRAÇÃO E ALONGAMENTO em resposta ao som. Isso amplifica o movimento mecânico! Inervação: ~95% das fibras eferentes vão para CCE. SÃO MAIS VULNERÁVEIS: primeiro danificadas por ruído (trauma acústico), ototóxicos (aminoglicosídeos, cisplatina, vancomicina), envelhecimento.
Estrutura em gel extracelular que cobre os estereocílios das CCE (mas não das CCI!). Importante: movimento relativo ENTRE a membrana basilar e a membrana tectória é o estímulo mecânico real que dobra os estereocílios. Se a membrana tectória ruptura ou se separa da membrana basilar → perda de estimulação mecânica → surdez.
Processo: 1) Onda sonora causa movimento da membrana basilar. 2) Estereocílios das CCE e CCI são dobrados. 3) Dobra dos estereocílios abre canais iônicos de K+ no topo da célula (tipo de comporta mecânica!). 4) Endolinfa é MUITO RICA em K+ (+80mV potencial). 5) K+ entra na célula → DESPOLARIZAÇÃO → gera potencial de ação. 6) Liberação de glutamato (neurotransmissor) na sinapse → potencial de ação no nervo coclear. Engenharia perfeita!
Outras células importantes: Células de Deiters (suportam CCE), Células Pilar (formam o túnel de Corti - espaço sob o órgão), Células de Hensen (posterior aos CCE), Células de Claudius (posterior às Hensen). Todas essas células formam o scaffold estrutural que mantém o órgão intacto.
OTOTOXICIDADE: Aminoglicosídeos (gentamicina, tobramicina) e vancomicina destroem CCE seletivamente → surdez neurossensorial irreversível. Cisplatina (quimioterapia) também ototóxica. PRESBIACUSIA: Perda dos CCE começando pela base (frequências altas primeiro) com idade avançada. TRAUMA ACÚSTICO: Sons muito altos destroem CCE → surdez permanente. SURDEZ HEREDITÁRIA: Mutações genéticas afetam células ciliadas.
CCI = 3500, 1 fileira, 95% aferentes = VERDADEIRO TRANSDUTOR. CCE = 12000, 3 fileiras, 95% eferentes = AMPLIFICAÇÃO. Prestina = motilidade. Ototoxicidade afeta CCE primeiro.
"As células ciliadas são estruturas incríveis - têm canais iônicos mecanicamente ativados. Não precisa de biologia molecular complexa, é física mecânica pura!"
Teste de Romberg com escuta lateral = teste de Weber modificado para avaliar surdez. Audiometria mostra padrão de perda. Ressonância magnética para excluir tumor em surdez unilateral.
Célula ciliada interna quantas fileiras?
Uma ou mais...
1 fileira (~3500 células)
Célula ciliada externa quantas fileiras?
Três ou...
3 fileiras (~12000 células)
CCI tem qual % de fibras aferentes?
Maioria?
95% (verdadeiro transdutor da audição)
CCE tem qual função principal?
Qual palavra?
Amplificação ativa (via proteína prestina)
1. Qual tipo de célula ciliada é o verdadeiro transdutor da audição??
2. As células ciliadas externas têm qual função principal??
3. A ototoxicidade afeta principalmente qual tipo de célula??
Detecção de posição e movimento
O sistema vestibular detecta a posição da cabeça e o movimento, fundamental para equilíbrio, estabilização do olhar durante movimento (reflexo vestíbulo-ocular), controle postural e coordenação. A informação é processada no cerebelo e núcleos vestibulares, com conexões para músculos oculares e espinal.
3 canais em 3 planos quase perpendiculares: LATERAL/HORIZONTAL, ANTERIOR/SUPERIOR (também chamado de anterior ou superior), POSTERIOR. Cada canal tem uma AMPOLA na extremidade que contém a CRISTA AMPULAR (epitélio sensorial). Coberto pela CÚPULA (estrutura gelatinosa). Mecanismo: Rotação da cabeça → movimento de endolinfa DENTRO do canal → deformação da cúpula → dobra dos estereocílios da crista → sinal neural. Detectam ACELERAÇÃO ANGULAR (rotação), não velocidade constante.
EMPARELHAMENTO CRUZADO (push-pull): Lateral esquerdo ↔ Lateral direito = movimento horizontal. Anterior esquerdo ↔ Posterior direito = movimento diagonal. Anterior direito ↔ Posterior esquerdo = outro movimento diagonal. Quando um canal é estimulado (ampola se move em direção do utrículo = EXCITAÇÃO), seu par contralateral é inibido. Isso permite detecção precisa da direção e velocidade da rotação.
Dois órgãos otolíticos dentro do vestíbulo (espaço central do labirinto). MÁCULA = epitélio sensorial dentro de cada órgão. Coberta por MEMBRANA OTOLÍTICA contendo OTÓLITOS (cristais de carbonato de cálcio - CaCO3). Quando a cabeça se acelera linearmente ou se move em relação à gravidade → otólitos se deslocam → membrana otolítica deforma → estereocílios dobram → sinal neural. UTRÍCULO: Mácula orientada HORIZONTALMENTE = detecta aceleração HORIZONTAL e gravidade. SÁCULO: Mácula orientada VERTICALMENTE = detecta aceleração VERTICAL e gravidade.
A causa MAIS COMUM de vertigem! Patologia: Otólitos se desprendem da mácula do UTRÍCULO e migram para um canal semicircular, geralmente o POSTERIOR (80% dos casos). Quando a cabeça se move, os otólitos dentro do canal causam estimulação anormal e vertigem intensa. Sintomas: Vertigem breve (segundos a minutos) desencadeada por movimento da cabeça específico (rolar na cama, olhar para trás). NISTAGMO característico (movimento involuntário dos olhos). Diagnóstico: MANOBRA DE DIX-HALLPIKE (paciente deitado para trás com cabeça pendurada = reproduz sintomas se VPPB). Tratamento: MANOBRA DE EPLEY (série de posicionamentos que recolocam otólitos na mácula).
Mecanismo: Rotação da cabeça para a direita → canal lateral direito é estimulado → sinal via núcleos vestibulares → núcleos oculomotores (via fascículo longitudinal medial) → contração do reto lateral esquerdo + reto medial direito → olhos movem para ESQUERDA (oposto à rotação). Resultado: Imagem retiniana permanece estável durante movimento de cabeça. Teste clínico: VOR à beira do leito = pedir ao paciente para focar em objeto enquanto move a cabeça.
VPPB = causa MAIS COMUM de vertigem! Otólitos migram para canal posterior (80%). Dix-Hallpike = diagnóstico. Epley = tratamento. RVO = estabiliza visão durante rotação.
"VPPB é a causa mais frequente de vertigem que vemos - e temos um tratamento simples e eficaz! Se souber diagnosticar e fazer a manobra de Epley, resolve em 80% dos casos."
Prognóstico de VPPB é excelente - 60-70% resolvem em 1 semana mesmo sem tratamento. Com manobra de Epley = 80-90% de sucesso em 1-2 sessões. Alguns casos recorrem.
Canais semicirculares detectam qual tipo de movimento?
Qual aceleração?
Aceleração angular (rotação)
VPPB causa MAIS COMUM de?
Qual sintoma?
Vertigem (Vertigem Posicional Paroxística Benigna)
Otólitos migram para qual canal?
Qual mais frequente?
Canal posterior (80% dos casos)
Tratamento de VPPB é qual manobra?
Qual nome?
Manobra de Epley (reposicionamento de otólitos)
1. Os canais semicirculares detectam qual tipo de estímulo??
2. VPPB é mais frequentemente causada por otólitos em qual canal??
3. Qual é o tratamento mais eficaz para VPPB??
Estruturas do labirinto e fluidos
O labirinto ósseo é ESCULPIDO NO OSSO TEMPORAL, formando a cápsula externa e rígida. Contém PERILINFA (líquido). Partes principais: VESTÍBULO (câmara central que conecta canais e cóclea), 3 CANAIS SEMICIRCULARES ÓSSEOS (anterior, posterior, lateral), CÓCLEA (estrutura espiral). É a cápsula que envolve e protege o labirinto membranáceo.
Estrutura FLUTUANDO DENTRO do labirinto ósseo, imersa em perilinfa. Contém ENDOLINFA (líquido). Partes: UTRÍCULO e SÁCULO (dentro do vestíbulo), DUCTOS SEMICIRCULARES (dentro dos canais ósseos), DUCTO COCLEAR/RAMPA MÉDIA (dentro da cóclea), DUCTO E SACO ENDOLINFÁTICO (estrutura terminal para absorção).
PERILINFA: Composição muito similar ao LCR (líquido cefalorraquidiano) e fluido extracelular geral. Rica em Na+ (sódio), Pobre em K+. Produção: a maior parte vem do LCR (via aqueduto coclear que comunica espaço subaracnóide com o modíolo). Absorção: drena via ductos de Reissner e aqueduto coclear de volta ao espaço subaracnóide. ENDOLINFA: Composição ÚNICA, muito diferente da perilinfa. Rica em K+ (potássio), Pobre em Na+. Potencial elétrico endococlear: +80 mV (muito positivo!). Produção: ESTRIA VASCULAR na cóclea, CÉLULAS ESCURAS no vestíbulo. Absorção: SACO ENDOLINFÁTICO (estrutura cega). Equilíbrio: Quando há problema na absorção = HIDROPSIA ENDOLINFÁTICA = doença de Ménière.
O potencial de +80mV na endolinfa é CRÍTICO para transdução auditiva. Quando estereocílios se dobram → canais de K+ abrem → K+ entra (favor de concentração e voltagem!) → gera potencial de ação rápido e grande. Se potencial endococlear cai → sistema auditivo falha. Destruição da estria vascular = perda do potencial = surdez!
Causa: HIDROPSIA ENDOLINFÁTICA = acúmulo anormal de endolinfa. Pode resultar de: produção excessiva, absorção reduzida, ou obstrução do fluxo. Tríade Clássica: 1) VERTIGEM episódica intensa e incapacitante, 2) HIPOACUSIA flutuante (piora e melhora), 3) ZUMBIDO (tinnitus persistente) + sensação de plenitude auricular. Fases: Ataques agudos são terríveis (vertigem, náusea, vômito), mas entre ataques pode estar bem. Progressão: Eventually leva a hipoacusia permanente.
Comunicação ANORMAL entre perilinfa (orelha média) e meio interno (labirinto). Pode resultar de: trauma (barotrauma de mergulho, trauma craniano), cirurgia (complicação), erosão por colesteatoma. Sintomas: vertigem de leve a severa, hipoacusia, sensação de plenitude. Sinal patognomônico: TESTE DO FÍSTULO = pressão no meato externo ou trago → movimento de endolinfa → nistagmo. Tratamento: cirurgia para fechar fístula (graft ósseo, selante).
Perilinfa = LCR (Na+), Endolinfa = DIFERENTE (K+, +80mV). Ménière = hidropsia endolinfática = vertigem + hipoacusia flutuante + zumbido. Fístula perilinfática = comunicação anormal.
"A endolinfa é um fluido especial - é praticamente o único fluido do corpo com essa composição única e voltagem positiva. Quando fica fora de equilíbrio, o sistema auditivo sofre."
Tomografia de osso temporal para avaliar fístula perilinfática. Videonistagmografia (VNG) para avaliar reflexos vestibulares. Teste de videonistagmografia do reflexo vestíbulo-ocular.
Perilinfa é similar a qual fluido?
Qual líquido do crânio?
LCR (Líquido Cefalorraquidiano) e fluido extracelular
Endolinfa é rica em qual íon?
Qual mineral?
K+ (Potássio) com potencial +80mV
Doença de Ménière é causada por?
Qual acúmulo?
Hidropsia endolinfática (acúmulo de endolinfa)
Fístula perilinfática é comunicação entre?
Qual espaço?
Perilinfa (orelha média) ↔ Labirinto (interior)
1. Qual é a semelhança da perilinfa??
2. A endolinfa é rica em qual íon??
3. A doença de Ménière é causada por qual processo??
Nervo sensorial com componentes múltiplos
O NC VIII é um nervo PURAMENTE SENSITIVO (diferente de NC VII que é misto). Tem DOIS componentes que caminham juntos no CONDUTO AUDITIVO INTERNO: NERVO COCLEAR (audição) e NERVO VESTIBULAR (equilíbrio). Embora anatomicamente acoplados, funcionalmente são sistemas distintos.
Corpos celulares: No GÂNGLIO ESPIRAL (de Corti) localizado no MODÍOLO (eixo central da cóclea). Dendritos: Fazem sinapse com células ciliadas internas (CCI). Axônios: Formam o NERVO COCLEAR que entra no tronco encefálico na junção pontobulbar. Núcleos: NÚCLEOS COCLEARES DORSAL e VENTRAL (ponte, junção pontobulbar). Decussação parcial: Corpo trapezoide (estrutura na ponte) contém fibras que cruzam. Trajeto: Núcleos cocleares → Núcleos superiores de oliva (processamento binauricular) → LEMNISCO LATERAL → COLÍCULO INFERIOR (importante estação do tronco encefálico) → CORPO GENICULADO MEDIAL (tálamo, não geniculado lateral que é visual!) → CÓRTEX AUDITIVO PRIMÁRIO (giro temporal transverso de Heschl, áreas 41-42 de Brodmann).
Corpos celulares: No GÂNGLIO VESTIBULAR (de Scarpa) no conduto auditivo interno. Dendritos: Fazem sinapse nas CRISTAS AMPULARES (canais) e MÁCULAS (utrículo e sáculo). Axônios: Formam o NERVO VESTIBULAR → entram no tronco encefálico na junção pontobulbar. Núcleos: 4 NÚCLEOS VESTIBULARES na junção ponte-bulbo (medial, lateral, dorsal, ventral). Conexões principais: CEREBELO (flóculo, vérmis posterior, nódulo) para equilíbrio e coordenação. NÚCLEOS OCULOMOTORES (via fascículo longitudinal medial = FLM) para reflexo vestíbulo-ocular. MEDULA ESPINAL (trato vestibuloespinal) para reflexos posturais e equilíbrio.
Mecanismo: Rotação de cabeça → estimulação de canal semicircular → sinal via nervo vestibular → núcleos vestibulares → FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL (FLM) → núcleos de NC III, IV, VI. Resultado: Movimento dos olhos na direção OPOSTA à rotação = ESTABILIZAÇÃO DE IMAGEM na retina. Exemplo: cabeça vira direita → olhos vão esquerda (para manter foco). Teste clínico: VOR à beira do leito = paciente fixa em objeto enquanto move a cabeça.
Tumor BENIGNO de células de Schwann (bainha mielínica do nervo). Localização: ÂNGULO PONTOCEREBELAR (ângulo entre ponte e cerebelo). Origem: Geralmente do nervo VESTIBULAR (não coclear, apesar do nome 'neurinoma do acústico'). Apresentação clássica: 1) HIPOACUSIA NEUROSSENSORIAL UNILATERAL PROGRESSIVA (perda de altas frequências inicialmente), 2) ZUMBIDO unilateral, 3) DESEQUILÍBRIO (vertigem é rara - compensação gradual). Crescimento lento → progressivo. Complicações com crescimento: Compressão do NC VII (paralisia facial), NC V (hipoestesia facial V1), tronco encefálico (cefaleia, ataxia), 4º ventrículo (hidrocefalia). Diagnóstico: RM com gadolínio (padrão-ouro) mostra realce de gadolínio no ângulo pontocerebelar, pode ver enhypointe no conduto auditivo. Audiometria mostra padrão neurossensorial. Teste calórico pode mostrar redução de resposta. Ressonância funcional do conduto auditivo com incremento de tamanho. Tratamento: Observação serial (muitos crescem lentamente), radiocirurgia (Gamma Knife), ou cirurgia translabyrinthine/transcoclear.
TESTE DE AUDIÇÃO: Sussurro (voz sussurrada a 60cm), diapasão (Weber = lateralização?, Rinne = osso vs ar?). TESTE CALÓRICO (prova fria/quente): água morna e fria nos meatos causa nistagmo via reflexo vestibular. MANOBRA DE ROMBERG: em pé com olhos fechados - instabilidade sugere problema vestibular. TESTE DE ROMBERG DINÂMICO: teste de marcha, Fukuda stepping test.
NC VIII = coclear (audição) + vestibular (equilíbrio). Schwannoma é do vestibular! Apresenta com hipoacusia + zumbido + desequilíbrio unilateral. RM com gadolínio = diagnóstico. Ângulo pontocerebelar.
"Neurinoma do acústico é na verdade na maioria das vezes do nervo VESTIBULAR, não coclear! Apesar do nome enganoso. E apresenta com hipoacusia progressiva unilateral + zumbido."
Pequenos schwannomas (<3cm) podem ser observados com RM seriado. Crescimento rápido ou sintomas compressivos = indicação para cirurgia/radiocirurgia. Prognóstico geral é excelente, pois é tumor benigno.
NC VIII tem quantos componentes?
Dois...
2 componentes (coclear e vestibular)
Schwannoma é de qual nervo?
Qual mais frequente?
Nervo vestibular (não coclear)
Schwannoma está localizado em qual ângulo?
Qual ângulo do crânio?
Ângulo pontocerebelar
Diagnóstico de schwannoma é via qual método?
Qual imagem?
RM com gadolínio (padrão-ouro)
1. Qual é a composição do NC VIII??
2. De qual nervo origina a maioria dos schwannomas vestibulares??
3. Qual é o melhor método diagnóstico para schwannoma do NC VIII??