Semiologia P2 — Estudo Integrado

1. Nervos Cranianos I a VI — olfato, visão, movimento ocular

Caso clínico 1 — Perda olfativa isolada

Nervo em questão: NC I — olfatório. Teste-se cada narina separadamente, com narina contralateral ocluída, usando substâncias não irritantes (café, baunilha, sabonete). Nunca use amônia ou álcool — eles estimulam o trigêmeo, não o olfatório.

Caso clínico 2 — Paciente com alteração de campo visual

Hemianopsia bitemporal → lesão no quiasma óptico (fibras nasais que cruzam). Causa clássica: tumor hipofisário (macroadenoma) comprimindo o quiasma de baixo para cima.

Caso clínico 3 — Anisocoria

Paralisia do NC III (oculomotor) direito por compressão — sinal de herniação uncal. Pode ser por aneurisma de comunicante posterior ou por efeito de massa (HSA, HIP). As fibras parassimpáticas pupilares correm externamente no III par — por isso a midríase vem antes da paralisia motora completa (sinal de Hutchinson).

Caso clínico 4 — Diplopia

Paralisia do NC III direito completa. Como o III inerva reto medial, superior, inferior e oblíquo inferior, quando ele falha o olho fica sob ação do reto lateral (VI) + oblíquo superior (IV) → "down and out".

Caso clínico 5 — Neuralgia do trigêmeo

Neuralgia do trigêmeo (NC V). Mais comum em V2 (maxilar) e V3 (mandibular). Gatilhada por estímulo tátil em zona de trigger. Primeira linha: carbamazepina.

2. Nervos Cranianos VII a XII — face, audição, fala e deglutição

Caso clínico 6 — Paralisia facial

Paralisia facial periférica direita (paralisia de Bell). Acomete toda a hemiface, porque a lesão é no nervo facial propriamente dito. Na paralisia central (AVC), só a metade inferior da face contralateral é afetada — a testa é preservada porque recebe inervação bilateral.

Caso clínico 7 — Vertigem rotatória com nistagmo

Periférica (VPPB provável). Central: nistagmo vertical/multidirecional, sem fadiga, com sinais neurológicos associados. Periférica: nistagmo horizontal-rotatório unidirecional, com fadiga, com sintomas auditivos em alguns casos. Manobra de Dix-Hallpike confirma VPPB do canal posterior.

Caso clínico 8 — Disfagia e desvio de úvula

Lesão de NC IX (glossofaríngeo) e NC X (vago) direitos. A úvula é puxada pelo lado são — como o lado direito está paralisado, ela desvia para a esquerda. Em tabagista/etilista pense em neoplasia de cabeça e pescoço ou metástase de base de crânio.

Caso clínico 9 — Atrofia e desvio da língua

Lesão de NC XII (hipoglosso) direito, padrão de NMI (atrofia + fasciculação). Em contexto progressivo, bilateral, com outros sinais bulbares → ELA (esclerose lateral amiotrófica).

3. Sistema Motor — NMS × NMI, tônus, força

Caso clínico 10 — Hemiparesia súbita

AVC isquêmico esquerdo → hemiparesia direita. Como a lesão é acima da decussação, déficit é contralateral. Na fase aguda, lesão do NMS pode começar com hipotonia e hiporreflexia (choque espinhal/cerebral); evolui depois para hipertonia espástica + hiperreflexia. Babinski presente já indica NMS.

Escala de força (0 a 5) — decorar

Caso clínico 11 — Fraqueza sutil só aparente na prova

Paresia discreta do NMS à direita. Mingazzini/Barré detectam déficit sutil que passa despercebido em testes rápidos. A sequência clássica "adução dos dedos → pronação → queda" é típica de lesão piramidal.

Topografia da fraqueza

Tônus — hipertonia piramidal × rigidez extrapiramidal

4. Reflexos e movimentos involuntários

Caso clínico 12 — Reflexos assimétricos

Conjunto sugere síndrome piramidal à direita (NMS). Clônus = reflexo repetido por perda da inibição supraespinhal. A assimetria é o que mais importa — muita gente tem reflexos "vivos" fisiologicamente.

Escala de reflexos (0 a 4+)

Técnica — o que não pode errar

• Martelo como pêndulo: movimento do punho, não "marretada".
• Paciente relaxado.
• Se tenso: manobra de Jendrassik (entrelaçar os dedos e puxar com os olhos fechados) — distrai e amplifica o reflexo.
• Avalie: latência, amplitude, área provocadora, resposta muscular, simetria.

Movimentos involuntários — saber descrever

5. Sinais meníngeos · Cauda equina × Cone medular

Caso clínico 13 — Febre + cefaleia + rigidez de nuca

Suspeita de meningite bacteriana — conduta: hemoculturas, punção lombar imediata (se não houver contraindicação), início empírico de antibiótico. Kernig: com quadril flexionado a 90°, tentar estender o joelho → dor/resistência. Brudzinski: ao fletir o pescoço, o paciente flete joelhos reflexamente.

Caso clínico 14 — Lombalgia e retenção urinária

Síndrome da cauda equina — lesão das raízes abaixo de L1-L2 (a medula termina em L1-L2; o restante é cauda equina). Padrão de NMI: hipotonia, hiporreflexia. Emergência cirúrgica — descompressão em até 48h pra evitar sequela esfincteriana definitiva.

Sinal de Lasègue

Com paciente em decúbito dorsal, joelho estendido, eleva-se passivamente o MI. Positivo se dor irradiada para a perna entre 30-70°. Sugere radiculopatia lombossacra (hérnia de disco L4-L5 ou L5-S1 é a causa mais comum).

6. Síndromes Pulmonares — consolidação, pleural, brônquica

Caso clínico 15 — Consolidação

Síndrome de consolidação (provável pneumonia lobar pneumocócica). Alvéolos preenchidos conduzem melhor o som → FTV ↑, broncofonia, sopro tubário. Hipoxemia vem antes porque O₂ difunde pior que CO₂ na consolidação. RX: opacidade + broncograma aéreo.

Caso clínico 16 — Síndrome pleural

Derrame pleural. Líquido entre pulmão e parede amortece a transmissão → FTV ↓, MV ↓. A parábola de Damoiseau é a linha superior côncava do derrame. Pneumotórax: FTV também ↓ mas percussão é timpânica (ar); derrame é maciça (líquido).

Caso clínico 17 — Síndrome brônquica

Síndrome brônquica (crise asmática). O problema é expirar — brônquio fecha mais na expiração → aprisionamento aéreo → hipercapnia. Silêncio auscultatório = emergência (fluxo tão baixo que não faz som).

Quadro-síntese das 3 síndromes

Dor pleurítica × dor parietal — dica de ouro

Parênquima pulmonar não dói; quem dói é pleura parietal e parede torácica. Observe como o paciente aponta: "um ponto exato" → parede torácica; "mão espalmada" → pleural/visceral.

Quando repetir RX na pneumonia?

• Paciente melhora em <48h → não precisa RX de controle imediato.
• Piora/febre persistente após 48h → pensar complicação (derrame parapneumônico, empiema) → pedir imagem.
• RX pode demorar 4-12 semanas para normalizar — não "tratar o RX".

7. Exame de Cabeça e Pescoço — roteiro prático

Sequência do exame

1. Inspeção geral: fácies, simetria, lesões, assimetrias óbvias, abaulamentos.
2. Crânio: forma, depressões, cicatrizes, pontos dolorosos.
3. Olhos: pupilas (tamanho, simetria, reatividade), conjuntivas, escleróticas, movimentos extrínsecos.
4. Ouvidos: pavilhão, trago doloroso, otoscopia se possível.
5. Nariz: permeabilidade, secreção, desvio, seios paranasais dolorosos.
6. Boca e orofaringe: lábios, mucosa jugal, gengivas, língua, palato, amígdalas, faringe (pedir "AH", observar úvula).
7. Pescoço:
   • Inspeção: abaulamentos, massas, estase jugular.
   • Palpação: linfonodos em cadeias (submentoniana, submandibular, cervical ant/post, supraclavicular, jugular, pré e pós-auricular, occipital).
   • Tireoide: inspeção em repouso e deglutindo; palpação por trás com polegares, pedir pra engolir.
   • Carótidas: palpar uma de cada vez (nunca ambas!); ausculta para sopros.
   • Mobilidade cervical: flexão, extensão, rotação, inclinação.

Linfonodos — o que descrever

Tireoide

• Inspeção: olhar com o paciente engolindo água — a tireoide sobe; cistos tireoglossos sobem com deglutição e protrusão da língua.
• Palpação: posicionar-se atrás do paciente, polegares fixando a traqueia, dedos palpando os lobos. Pedir deglutição → sentir a glândula deslizando.
• Ausculta: em bócio hipertireóideo, pode haver sopro (hipervascularização).

Caso clínico 18 — Massa cervical

Altíssima suspeita de neoplasia de cabeça e pescoço (carcinoma espinocelular de orofaringe, base de língua ou hipofaringe). Conduta: encaminhar para nasofibrolaringoscopia, biópsia, TC/RM. Jamais tratar como "linfadenite" e esperar.

8. Tipos de Choque — os 4 que vão cair

Caso clínico 19 — Choque hipovolêmico/hemorrágico

Choque hipovolêmico hemorrágico. Perda de volume → ↓ retorno venoso → jugular murcha. Conduta: controlar a fonte (compressão, torniquete) + acesso calibroso + cristaloide + transfusão precoce (protocolo de transfusão maciça se grave).

Caso clínico 20 — Choque cardiogênico

Choque cardiogênico — provavelmente IAM extenso. Pista de ouro: hipoperfusão + congestão pulmonar + jugular alta + B3. Conduta: ECG/troponina → reperfusão (angioplastia/trombólise), suporte com inotrópico/vasopressor; cautela com volume (já está congesto). Não tratar como pneumonia só pelos estertores.

Caso clínico 21 — Choque obstrutivo

Choque obstrutivo — TEP maciço. Algo "trava" o fluxo: as 3 causas clássicas são TEP maciço, tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo. Jugular alta + pulmão limpo é a pista que diferencia do cardiogênico. Conduta: angio-TC, anticoagulação, considerar trombólise.

Caso clínico 22 — Choque distributivo (séptico)

Choque distributivo séptico. Vasoplegia → resistência vascular cai → fluxo periférico aumentado de início ("choque quente"). Em fase tardia pode virar "choque frio". Bundle da 1ª hora: hemoculturas → antibiótico empírico de amplo espectro → cristaloide 30 mL/kg → vasopressor (noradrenalina) se PA não responde.

Quadro-síntese — diferencial à beira do leito

Sinais à beira-leito — sempre avaliar

• Perfusão periférica: TEC, temperatura/cor da pele, pulso (cheio × filiforme)
• Consciência: alerta × sonolência × confusão
• Diurese: < 0,5 mL/kg/h = oligúria = hipoperfusão renal
• Turgência jugular: alta (cardiogênico/obstrutivo) × baixa (hipovolêmico/distributivo)
• Pulmão: congesto (cardiogênico) × limpo (os outros)
• Lactato: > 2 mmol/L sugere anaerobiose tecidual

📋 Ficha de Anamnese — modelo

O modelo de anamnese que você usa nas práticas. Útil pra ter como referência rápida na hora de fazer o caso clínico.

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Estrutura básica da anamnese

1. Identificação: nome, idade, sexo, raça/cor, profissão, naturalidade, procedência, estado civil, religião.
2. Queixa principal (QP): motivo da consulta, em palavras do paciente.
3. HMA (História da Moléstia Atual): início, evolução, fatores de melhora/piora, sintomas associados, tratamentos prévios.
4. ISDA (Interrogatório Sintomatológico): revisão por sistemas (geral, cabeça, olhos, ouvidos, nariz, boca, pescoço, respiratório, cardio, GI, GU, músculo-esquelético, neuro, endócrino, hematológico, psíquico).
5. Antecedentes pessoais: patológicos, cirúrgicos, alérgicos, medicações em uso, vacinação, transfusões.
6. Antecedentes ginecológicos/obstétricos (se mulher).
7. Antecedentes familiares.
8. Hábitos de vida: alimentação, sono, atividade física, tabagismo, etilismo, drogas, sexualidade.
9. Condições socioeconômicas: moradia, saneamento, animais, renda, escolaridade.

Revisão final — 10 regras de ouro para a prova

1. Testa paralisada = periférica. Testa preservada = central.
2. Úvula desvia para o lado são; língua desvia para o lado doente.
3. Anisocoria que aumenta no claro → problema na pupila grande (III, Adie).
4. Paralisia do III com midríase = compressão até prova em contrário.
5. NMS: hipertonia, hiperreflexia, Babinski, SEM atrofia/fasciculação. NMI: hipotonia, hiporreflexia, COM atrofia/fasciculação.
6. Acima da decussação → contralateral. Abaixo → ipsilateral.
7. Mingazzini/Barré: 2 minutos. Sequência "adução dos dedos → pronação → queda" = NMS.
8. Sinais meníngeos negativos NÃO descartam meningite.
9. Cauda equina = raízes, assimétrico, dor intensa, esfíncter tardio. Cone = L1-L2, simétrico, pouca dor, esfíncter precoce.
10. FTV ↑ = consolidação; FTV ↓ = derrame ou pneumotórax (percussão diferencia: maciça × timpânica).

Flashcards rápidos

Poucas objetivas estratégicas